我国民营医院的现状、问题与发展的建议（社会办医讲稿）(2012年)

在中华中医药学会社会办医管理分会换届改选会议上的专题报告
陈珞珈
2012年6月12日

　　一、社会力量办医的作用与意义

　　（一）国务院的文件说：鼓励和引导社会资本举办医疗机构，有利于增加医疗卫生资源，扩大服务供给，满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求；有利于建立竞争机制，提高医疗服务效率和质量，完善医疗服务体系。
（二）市场经济的特点就是市场在资源配置中起主导和调节作用、产权多元化、竞争公平化。改革开放的经验告诉我们：凡是垄断的行业，服务上不去，价格下不来；而放开竞争的行业服务就好，价格就能下来。目前中国的看病贵、看病难问题，应当大力发展民营医院，打破垄断、放开市场、鼓励竞争、规范管理，才能从根本上解决问题。
（三）政府一直要求卫生行政部门不要当总院长，要从办医院向管医院转变，这种转变并未实现。根本原因是目前绝大部分医院都是政府办的，卫生部门不办也得办，想管也管不了或管不好。医疗保障制度改革一定要鼓励、支持社会力量来办医院，竞争才能出优质高效。医院让投资者或院长去管，卫生部门只负责依据法律法规对其准入审批和执业监管。
（四）公立医院进退维谷。卫生部前部长高强说根本症结，就是“财政投入严重不足。在中国目前的卫生总费用中，大约有60%靠居民自费，25%靠集体负担，政府投入仅占15%”。“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”的因病致贫仍存在。一方面，财政对医院的投入不足，使中国的医院举步维艰，难以为继。另一方面，公立医院资源利用率偏低、用人终身制、大锅饭、技术服务质量不高、医药费用过高。还有滥开检查、药品回扣、收受红包等不正之风，社会对医疗行业很不满意。中国要搞“医改”，继续维持公立医院的垄断是不行的。只有涌现出一大批具有一定规模的、能与公立医院竞争抗衡的民营医院，通过竞争使医院提高质量改善服务，“医改”才能真正有所突破。

　　二、我国两大卫生难题与社会办医均有关系
（一）我国“看病难”的最主要原因是医疗资源不足。
我们经常在国际上自豪地宣称：“我国用全球5%的卫生资源承担了全球20%人口的医疗保健任务”。我认为这不一定是中国的自豪，某种意义上是我们的悲哀。我们是用一种较少的医疗资源提供着一种“低水平、广覆盖的初级卫生保健”，医疗福利水平比人家要低得多。我国“新农合”一个农民一年的医药费不到300元，到北京的三甲医院看一次门诊都不够。对现有的1.4万家公立医院，财政投入的人头工资仅占工资的6%，政府无力再办更多的公立医院，但是，大量社会资本和游资要投资医院，民营医院却没有发展起来，问题主要在卫生主管部门的观念。医生护士的不足使“看病难”年年叫，年年难。
我去的德国科隆医院相当于中国的三级甲等医院，开设了750张病床，有职工3800人。他们年门诊量仅12万人次，出院病人5.6万人，出院者平均住院日是7.5天,有医生700人,年业务收入2.4亿欧元(相当于21.6亿元人民币)。
中国与欧美国家的医院因国情和体制不同存在着巨大的差异。
第一，按照中国医院的编制标准，1张病床配备1.7个职工，这家医院应当配置1275名职工，但他们是3800人，正好是中国医院的三倍，那他们的服务能不好吗。第二，中国750张病床的医院绝对不可能配置700个医生。他们这么做，是因为他们医院的总职工太多，实际上医生只占他们职工总数的18%。第三，门诊量太小。像这样一个医院，在中国一年的门诊量一般在150万人次左右，高的可以达到200万人次，而该院一年的门诊量却只有12万人次。这与他们国家人口少、医疗保险制度健全、门诊全部是预约制、国民健康水平较高等多种因素有关系。第四，他们医院的日子很好过。在中国这种规模的医院年业务收入一般在五至八亿元人民币左右，而他们则收到了21.6亿元人民币，而且他们还能得到政府的各种财政拨款和社会基金的各种捐赠，工资、基建和设备不用自己掏钱，所以他们的医院在吃肉吃海鲜，中国的医院在啃老白菜帮子，他们的医生一个月的收入可以拿到几十万元人民币，而我们的医生只能拿到几千元，那么，两种医院的医疗质量和服务水平能够相同吗？有的人老批评中国的医院就是不如外国的医院好，他不知道中国的医院与外国的医院在很多方面是完全不同的。中国的公立医院不能满足社会需求，为什么不大力发展民营医院呢？
（二）医院血案累累的背后原因
2011年1月31日，上海交大新华医院10余名医务人员被患者家属刺伤；2012年9月15日，北京同仁医院徐文主任（女）被患者王宝洛连砍17刀；近期，哈尔滨医大一附院发生血案，医生一死三伤；北京大学人民医院和民航医院医生被一患者砍成重伤；陕西一医院全体职工给死亡病人跪着披麻戴孝；湖南株洲第二人民医院变成灵堂；深圳山厦医院医生护士戴钢盔上班；网上流传《医生自我保护必读31条》；北京给50家二级以上医院建“警务室”，各派12人，保安头戴钢盔身穿防刺背心手持胶棍巡逻┅┅
医患矛盾高烧不退，医院血案愈演愈烈，医生代制度受过、受伤。背后的原因不解决，警察对暴力伤医是防不住抓不完的。
原因一是供给与需求矛盾，医生护士等医疗资源不足，患者看病难，把浮躁和怨恨撒向医务人员；二是看病贵，病人把怨气洒向医院；三是社会对医疗存在一定的风险和局限不理解；四是医疗行风如回扣、红包、大处方、滥检查、服务态度生、硬、冷等，使患者产生逆反心理；五是部分医务人员医疗安全意识淡薄，工作不严谨。这里面一、二、四、五条都与民营医院未能充分发展有较大的关系。

　　三、我国民营医院的基本情况

（一）数量多，规模小，办专科，求效益。
2011年底，我国已有民营医院8053所，占全国医院总数的37.2%。民营医院的床位数、卫生技术人员数、执业医师数、服务量所占比重均在10%左右，民营医院已经成为我国医疗服务体系中重要的组成部分。据中国医院协会民营医院管理分会秘书长王培舟介绍，尽管民营医院近年来有长足发展，但在我国8千多家民营医院中，三级医院只占1.57%，二级医院占8%，一级医院占90%以上。[1]
2012年5月16日，卫生部发布了今年一季度数据，社会资本办医的快速增长再次得到印证，医疗服务向民营医院和基层医疗机构转移不断加快。截至今年3月底，民营医院机构数为8864所，同比增长21.23%，公立医院机构数为13519所，同比减少2.41%。当季全国医疗卫生机构总诊疗人次达15.6亿人次，同比增长12.5%，其中民营医院诊疗人次达5121.8万，同比增长37.62%，增速居各医疗卫生服务机构首位。这里值得注意的是：一、医院的数量是民营医院快速增长，公立医院微弱减少。二、民营医院的机构数占三分之一强，但床位只占十分之一，规模太小；门诊量高速增长，但绝对值和所占的比例都很小。
卫生部的数据显示，2004-2010年，民营综合医院和民营专科医院数量年复合增长率均在18%左右，而在专科医院中民营医院已占据了半壁江山。在专科领域，优质民营医院凭借其自身优势，做深、做细、做精并细分市场，并向区域外发展形成连锁医院集团，实现持续快速的发展，美容、耳鼻喉、眼科、口腔等适合民营医院发展的领域利润率相对较高。[2]
附表1  我国民营医院数量（家）

资料来源：2003~2010年中国卫生统计年鉴；2010年数据来自《2011年中国卫生统计提要》；2002~2009年，卫生统计年鉴没有公立医院与民营医院之分，按2011年卫生统计提要分类，将国有和集体两种经济类型归入公立医院，将联营、私营和其他三种经济类型归入民营医院。
（二）两极分化。
中国民营医疗机构协会对全国己备案的1470家民营医院进行的随机抽样调查资料显示，民营医院正在逐步走向两极分化。资产在100～500万元的较多，资产在3000万元以上的仅占7％左右；民营医院床位基本在50—300张，大于500张的只占1.6%，日门诊量在100人次以下的约占一半以上。年手术量大多在100—1000台。三级医院只有武汉亚洲心脏病医院、广东东莞康华医院等少数几家。二级医院也是寥寥无几，主要是一级医院和个人诊所。一部分资金实力雄厚、技术含量高、管理先进、运营机制灵活的民营医院，不仅能吸引公立医院优秀的医生和护士，而且能不断引进先进的医疗设备和治疗技术，逐步在某一地区或某一学科起到高新的作用；另一部分则会因规模小、技术水平低，最终在竞争中被淘汰。
（三）民营医院的办院模式主要有六种:
1、社会资本投资,分别建成1、2、3级医院。这类医院自成一体，自办自营，利益一致，避免利害冲突。
2、所有权与经营权分离，民办公营。由民间或社会资本投资后，交给公立的3级医院托管。
3、民办慢性病医院与公立的3级医院相结合，类似于国外的院后服务或连续性服务模式。如部分“康复医院”、“临终关怀中心”等。
4、公办民营。民营资本进入公立医院，占有一定的股份。或不占股份，民营资本带资托管公立医院。但医院的所有制和非营利性不变，职工的国有身份不变。
5、政府购买民营医院的公共卫生服务。[3]
6、民营医院一半以上为中医医院，中医民营医院80%以上是中医专科医院。（据北京、河北、河南、山东、吉林五省市的不完全统计，在省地市的民营中医医院占中医医院总数的20%[4]。但一般省市占不到这么大的比例）
民营医院以产权归已,机制灵活,定位准确，特色专科，人性化服务，注重成本核算和经济社会效益为特点。当前已经出现一批社会认可、知名度高的品牌民营医院，中医类的如北京的伟达医院、广东的祈褔医院、河北的以岭医院、中美医院、肝病医院、辽宁的海城骨伤医院等等，都办得不错。

四、国家关于民营医院的有关政策

主要政策集中在“国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知  国办发〔2010〕58号”文件中（2010年11月26日）。此文是发展改革委、卫生部、财政部、商务部、人力资源社会保障部五个部门的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》。
（一）指导思想和发文的背景
坚持公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展，加快形成多元化办医格局，是医药卫生体制改革的基本原则和方向。┅┅完善和落实优惠政策，消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍，确保非公立医疗机构在准入、执业等方面与公立医疗机构享受同等待遇。
　　放宽社会资本举办医疗机构的准入范围
（二）鼓励和支持社会资本举办各类医疗机构。社会资本可按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构。卫生、民政、工商、税务等相关部门要依法登记，分类管理。鼓励社会资本举办非营利性医疗机构，支持举办营利性医疗机构。鼓励有资质人员依法开办个体诊所。
（三）调整和新增医疗卫生资源优先考虑社会资本。非公立医疗机构的设置应符合本地区区域卫生规划和区域医疗机构设置规划。各地在制定和调整本地区区域卫生规划、医疗机构设置规划和其他医疗卫生资源配置规划时，要给非公立医疗机构留有合理空间。
（四）合理确定非公立医疗机构执业范围。卫生部门负责对非公立医疗机构的类别、诊疗科目、床位等执业范围进行审核，确保非公立医疗机构执业范围与其具备的服务能力相适应。对符合申办条件、具备相应资质的，应予以批准并及时发放相应许可，不得无故限制非公立医疗机构执业范围。
（五）鼓励社会资本参与公立医院改制。要根据区域卫生规划，合理确定公立医院改制范围。引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的公立医院改制，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医疗机构，适度降低公立医院的比重，促进公立医院合理布局，形成多元化办医格局。公立医院改制可在公立医院改革试点地区以及部分国有企业所办医院先行试点，卫生部门要会同有关部门及时总结经验，制定出台相关办法。在改制过程中，要按照严格透明的程序和估价标准对公立医院资产进行评估，加强国有资产处置收益管理，防止国有资产流失；按照国家政策规定制定改制单位职工安置办法，保障职工合法权益。
（六）允许境外医疗机构、企业和其他经济组织在我国境内与我国的医疗机构、企业和其他经济组织以合资或合作形式设立医疗机构，逐步取消对境外资本的股权比例限制。对具备条件的境外资本在我国境内设立独资医疗机构进行试点，逐步放开。
　　进一步改善社会资本举办医疗机构的执业环境
（七）落实非公立医疗机构税收和价格政策。社会资本举办的非营利性医疗机构按国家规定享受税收优惠政策，用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价，提供的医疗服务和药品要执行政府规定的相关价格政策。营利性医疗机构按国家规定缴纳企业所得税，提供的医疗服务实行自主定价，免征营业税。
（八）非公立医疗机构凡执行政府规定的医疗服务和药品价格政策，符合医保定点规定，人力资源社会保障、卫生和民政部门应按程序将其纳入城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助、工伤保险、生育保险等社会保障的定点服务范围，┅┅并执行与公立医疗机构相同的报销政策。不得将投资主体性质作为医疗机构申请成为医保定点机构的审核条件。
（九）优化非公立医疗机构用人环境。非公立医疗机构与医务人员依法签订劳动合同，按照国家规定参加社会保险。鼓励医务人员在公立和非公立医疗机构间合理流动，有关单位和部门应按有关规定办理执业变更、人事劳动关系衔接、社会保险关系转移、档案转接等手续。医务人员在学术地位、职称评定、职业技能鉴定、专业技术和职业技能培训等方面不受工作单位变化的影响。
（十）改善非公立医疗机构外部学术环境。非公立医疗机构在技术职称考评、科研课题招标及成果鉴定、临床重点学科建设、医学院校临床教学基地及住院医师规范化培训基地资格认定等方面享有与公立医疗机构同等待遇。
各医学类行业协会、学术组织和医疗机构评审委员会要平等吸纳非公立医疗机构参与，保证非公立医疗机构占有与其在医疗服务体系中的地位相适应的比例，保障非公立医疗机构医务人员享有承担与其学术水平和专业能力相适应的领导职务的机会。
（十一）支持非公立医疗机构配置大型设备。支持非公立医疗机构按照批准的执业范围、医院等级、服务人口数量等，合理配备大型医用设备。
非公立医疗机构配备大型医用设备，由相应卫生部门实行统一规划、统一准入、统一监管。各地制定和调整大型医用设备配置规划应当充分考虑当地非公立医疗机构的发展需要，合理预留空间。卫生部门在审批非公立医疗机构及其开设的诊疗科目时，对其执业范围内需配备的大型医用设备一并审批，凡符合配置标准和使用资质的不得限制配备。
（十二）鼓励政府购买非公立医疗机构提供的服务。鼓励采取招标采购等办法，选择符合条件的非公立医疗机构承担公共卫生服务以及政府下达的医疗卫生支农、支边、对口支援等任务。
非公立医疗机构在遇有重大传染病、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的突发公共卫生事件时，应执行政府下达的指令性任务，并按规定获得政府补偿。
鼓励各地在房屋建设、设备购置及人员培养等方面，对非公立医疗机构给予积极扶持。
（十三）有关部门要将非公立医疗机构用地纳入城镇土地利用总体规划和年度用地计划，合理安排用地需求。社会资本举办的非营利性医疗机构享受与公立医疗机构相同的土地使用政策。
（十四）完善非公立医疗机构变更经营性质的相关政策。社会资本举办的非营利性医疗机构原则上不得转变为营利性医疗机构，确需转变的，需经原审批部门批准并依法办理相关手续；社会资本举办的营利性医疗机构转换为非营利性医疗机构，可提出申请并依法办理变更手续。变更后，按规定分别执行国家有关价格和税收政策。
　　促进非公立医疗机构持续健康发展
（十五）引导非公立医疗机构规范执业。非公立医疗机构作为独立法人实体，自负盈亏，独立核算，独立承担民事责任。非公立医疗机构要执行医疗机构管理条例及其实施细则等法规和相关规定，提供医疗服务要获得相应许可。严禁非公立医疗机构超范围服务，依法严厉打击非法行医活动和医疗欺诈行为。规范非公立医疗机构医疗广告发布行为，严禁发布虚假、违法医疗广告。卫生部门要把非公立医疗机构纳入医疗质量控制评价体系，通过日常监督管理、医疗机构校验和医师定期考核等手段，对非公立医疗机构及其医务人员执业情况进行检查、评估和审核。
（十六）促进非公立医疗机构守法经营。非公立医疗机构要严格按照登记的经营性质开展经营活动，使用税务部门监制的符合医疗卫生行业特点的票据，执行国家规定的财务会计制度，┅┅并接受相关部门的监督检查。非营利性医疗机构所得收入除规定的合理支出外，只能用于医疗机构的继续发展。对违反经营目的、收支结余用于分红或变相分红的，卫生部门要责令限期改正；情节严重的，按规定责令停止执业┅┅。营利性医疗机构所得收益可用于投资者经济回报。非公立医疗机构要按照临床必需的原则为患者提供适当的服务，严禁诱导医疗和过度医疗。对不当谋利、损害患者合法权益的，卫生部门要依法惩处并追究法律责任。
（十七）建立和完善非公立医疗机构投诉渠道。非公立医疗机构可以采取行政诉讼及行政复议等形式，维护自身在准入、执业、监管等方面的权益。可以向上级有关部门投诉，接到投诉的部门应依法及时处理，并将处理结果书面正式通知投诉机构。

五、民营医院的特点与优势

（一）产权制度与体制上的优势
闻名全国的“河北现象”，就是河北许多民营中医医院欣欣向荣、车水马龙，而一些国有医院却冷冷清清、门可罗雀。2003年该省公立中医院人均业务收入不足3万的已占到了三分之一，不少中医院发工资都很困难；全省有3个国家投资四五百万的重大攻关课题，公立中医院没有一个中标的；公立中医院人才流失严重，仅省中医院就有数十位骨干辞职。与此同时，民营医院却迅速崛起，欲与公立医院一决高下。[4]
（二）服务上的优势
据世界卫生组织、联合国开发计划署和中国政府合作开展的《中国民营医疗服务作用和范围研究》报告：城市居民中有69.9%的人选择去公立医院；而农村52.8%的居民就诊选择民营诊所。研究人员对两类机构的21项服务的满意度进行调查，结果发现，居民对民营诊所总体评价比较高（只有环境舒适、技术水平和病人选医生的可能性三方面，公立诊所高于民营诊所）[5]
浙江省卫生厅2001年进行调查：随机询问不少病人，几乎每位病人都对民营医院医务人员的服务态度感到满意。[6]
（三）经营管理与成本控制上的优势
民营医院摒弃了公立医院那种严重超编、人浮于事、效率低下的体制，在公立医院无法解决的人事与分配制度改革上创建了自己的体制与模式。人员全部采取聘用制，打破了“铁饭碗”和“终身制”。按绩效或工作量发薪酬，甩掉了“大锅饭养懒汉”“国家工资”的旧制。这样，其成本低，效率高，同等条件下竞争力就强。据2009年全国中医基本现状调查，人均职工年业务收入，公立中医医院为12万元，非公立中医医院为30万元，后者比公立中医医院人要少得多，工作效率和经济效益要高。

　　六、民营医院在政策与管理上存在的几个问题
　　政策方面
（一）医院的属性问题。在我国的医院分类与称谓中，一般将公立医院定为非营利性医院，将民营医院多数定为营利性医院。这种划分不符合国际惯例和中国国情，是一种按投资主体划“成份”的政策歧视，多数国家都是按所有制和产权形式定位的，分为公立医院和私立医院。况且，我国公立医院就不盈利吗？民营医院就一定盈利吗？实际情况不是这样的。中国的私立大学怎么没有叫“营利性大学”呢？
（二）市场经济应当是一个公平竞争的医疗市场。除少数省市外，目前居民的医疗保险一般由公立医院承担，多数民营医院被排除在外，社区医疗服务和新农合基本上与民营医院无缘，有失公平。
（三）民营医院在医院等级评审、卫生技术人员职称晋升、银行贷款、征用土地等方面还存在着较多限制或问题。人才的引进与流失是民营医院心中的一个痛。
（四）我国对营利性医院实行的税收政策，是参照服务性企业执行的，无法律依据，不符合法律程序，“比照服务性企业征税”，缺乏“比照”的合理依据，现行的税费总负担超过了营利性医院的实际承担能力，税种设置未能体现医疗单位的特点和实际情况。[7]我国著名卫生经济专家杜乐勋认为，民营医院本来就不应该交税。
税负沉重。对营利性医院北京市规定，要交医疗业务流水收入5.5%的营业税,要交利润的25%的企业所得税(最低不低于业务流水收入的1.25%)。广州市要交医疗业务流水收入5.7%的营业税。
交税是制约民营医院发展的一个重要问题。济南华夏医院负责人说，根据卫生部门的规定，营利性医院在分类管理登记后的前三年是免税的，但地方税务部门却说从分类登记之日起就要交税。还有的地方要医院从成立之日起交税。一个医院建成并形成规模和一定技术水平需要五至八年，不少医院取得执业资格三年时，医院正在筹建、起步和创业阶段，沉重的税收会使他们难以发展，或前功尽弃关门倒闭。
　　管理方面
（一）医疗技术水平有待于提高
除了一些规模大高端技术的医院如北京的“三博复兴脑科医院”、武汉的“亚洲心脏血管病医院”、河北的“以岭医院”等之外，总体来说，多数民营医院的医疗技术水平与公立医院比较还有一定距离，民营医院与公立医院要并驾齐驱还有很长的路要走。
（二）规范管理还存在不少问题
1、超范围行医或在执业许可证上打擦边球
有的医院超执业范围搞美容、整形、性病等，牟取不当利益。有的执业许可证批准的是内科，他开了一大批二级科室，如糖尿病专科、肝病专科、胃肠病专科、肾病专科等，其实并无符合资质的专科医生，打擦边球。
2、与招聘的员工不签劳动合同。
有的医院为了减少成本，在聘用人员时常用一老一小的，即医生聘老的退休的，不用支付社会保险费用。护士则聘外地的年轻的，以试用期为名，不与他们签订劳动合同，这样就不交医保社保的钱了。
3、有的门诊病历不写或不认真写，住院病历不规范，三级医师查房质量不能保证。对医疗安全不重视舍不得投入。特别是在传染病的登记和上报、肠道门诊病人采样送检、慢性咳嗽病人结核菌痰检等疾控和院感方面薄弱。
4、信誉危机
少数民营医院做虚假广告招揽病人，严重失实，弄得一些人不敢相信民营医院。个别医院开大处方，滥做检查，牟取钱财，如上海长江医院“将怀孕女诊断为不孕症，牟取暴利”，5天收了3.7万元。媒体经常曝光民营医院此类事情，一粒老鼠屎坏了一锅汤，民营医院的形象和信誉严重受损，很多病人不来民营医院。

　　七、几点建议
（一）政府和行业主管部门要重视并关注民营医院，当前迫切要解决有关政策问题，尽快落实国办发〔2010〕58号文件精神，在市场准入、医保定点、医院评审、职称晋升、税收政策等方面与公立医院平等待遇，总的原则建议是合法地位、平等对待、公平竞争、发展与监管并重。
（二）民营医院要强化法制观念，依法执业。在执业科目、人员资质、质量控制、诊疗规范、客观宣传、规范收费等方面要下功夫，动真格，将害群之马赶出队伍，恢复在患者心目中的信誉，再塑形象，在医疗市场竞争中破冰前行。
（三）人才瓶颈是制约当前民营医院发展的主要因素，人才是民营医院心中的痛！一是由于户籍、执业、晋升、社会保险和公立医院医护人员社会地位高与发展机会多等因素，使民营医院引进人才成本高昂。二是公立医院医生的合法与隐性收入已超过民营医院的年薪制。民营医院招人难，留人更难。
民营医院怎样才能引进人才，怎么样才能消化和留住千辛万苦花费重金引进的人才和技术呢？要从人力规划、招聘与使用、绩效管理、薪酬激励、社会保险等方面全面筹划。民营医院的发展，需要时间的沉淀、文化的沉淀、技术的沉淀，才能换来人才的沉淀。施其金、关其心、动其情，有前途才是留住人才的“四驾马车”。