2023 年 2 月 24 日
医院分级管理的由来
我国的医院分级管理，是在经济发达国家先进的“医院评审制度”的基础上，结合中国国情创立的一种全新的中国医院的管理模式与办法。
“医院评审制度”产生于本世纪初的美国，当时美国正处在从自由放任市场经济向国家干预市场经济转变的大变革时期，矛盾激化，社会混乱。当时美国医院的管理也相当混乱，很多地方病人入院不做必要的检查、不写病历记录、也没有入院诊断和出院疗效判定……，医院几乎成了对病人或穷人供膳供宿的场所。许多医生不满意于此，他们成立了外科医生学会，把医院的标准化管理作为主要目标。1917他们制定了“医院最低标准”，并据此对692所医院进行了评审，结果87%的医院达不到“最低标准”，此事在美国引起很大震动。1951年美国外科学会与医师学会、医学协会、医院协会及加拿大医学协会联合建立了“医院联合评审委员会”，对医院进行严格评审，使医院日益规范。现在，大多数经济发达国家及我国的香港、台湾等都采用了这种管理模式。
我国从80年代开始学习、引进并研究“医院评审制度”，国家中医药管理局与卫生部同步，从1989年起用了一年多的时间进行调研、起草和论证，在广泛采纳各地意见的基础上，制定出了适合我国国情并有中医特点的《中医医院分级管理制度》，作为这项工作的参加者和具体工作负责人，是我此生的荣幸。
中医医院分级管理的主要内容
中医医院分级管理是以区域卫生规划为前提的一种现代中医医院管理模式。其理论基础是区域卫生规划，主要技术是标准化管理、目标管理和办院导向调控。最终目的是优化中医医疗服务系统整体的结构、功能和水平。在宏观上根据区域卫生规划设计决定中医医院的分布、规模、功能和服务质量，建立各级中医医院之间的逐级技术指导关系和双向转诊制度。在微观上按不同等级对每个中医医院的各项工作全面实施目标管理和标准化管理，并定期检查评审。
一、《中医医院分级管理办法》。这是中医医院分级管理工作的总纲，对分级管理的目的、原则、方法和程序都作了明确的表述，是一个完整的工作方法与程序系统。例如其规定，“中医医院划分为三级十等”，“三年为一个评审周期”。对审批权规定：一级中医院由县级主管部门审批，二级中医院由地市级主管部门（后改为省级）审批，三级中医院由省级主管部门审批。
二、《中医医院分级管理标准》。《标准》是覆盖中医医院各个方面的目标系统和技术管理标准系统。它分为基本标准、分等标准、评分标准、临床科室技术要求和设备标准五个部分。基本标准是入门的门槛，是审查医院是否具备参加评审的资格的标准。分等标准是在不同的级别里，从管理、技术、规模和设备四个方面分别提出要求，依此评出几等医院。评分标准是在评审中的评分办法，对基本标准采取百分制，对分等标准采取千分制，如甲等医院要达到900分以上，乙等医院要达到750—899分，749分以下为丙等医院。
三、《中医医院分级管理评分细则》。《细则》是根据《标准》的内容对应展开，一条条分解出具体详尽的检查内容和评分方法。它的后面还附有5个附件：1、中医医院评审申请书；2、群众满意度调查表；3、国际疾病分类表；4、临床各科疑难病名称；5、有关指标的计算公式。
中医医院分级管理工作开展情况
从1989年开始，国家中医药管理局医政司就开始了调研，并着手《标准》等文件的起草论证工作。1990年底有关文件定稿。1991年初，国家中医药管理局印发了《中医医院分级管理办法》、《中医医院分级管理标准》、《中医医院分级管理评分细则》等一套文件。 1991年5月在石家庄召开了第一次全国中医医院分级管理工作会议，部署在全国起动分级管理工作，并具体安排了在14个省市先走一步、开展分级管理试评工作。同时，成立了国家中医药管理局中医医院分级管理工作领导小组和办公室。由于组织有力工作精细，78所中医院的试评工作积累了各种经验，比较成功。于是，1993年10月，国家中医药管理局在郑州召开了全国中医医院分级管理第二次工作会议，总结了试评工作，决定在全国中医医院普遍开展分级管理工作，第一评审周期为3年。此后，全国中医医院的分级管理工作便如火如荼地开展起来。根据试评实践和各地意见，医政司重新修改印发了《标准》和《细则》，编写了《中医医院分级管理技术辅导》一书，并围绕这一中心工作，制定印发了《中医病案书写规范》《中医病症诊断疗效标准》、《中医护理技术操作规程》等配套技术标准文件，有力地保障了工作顺利进行。医政司和各省市还办了许多学习班，进行评审技术的培训辅导。
中西医结合医院的分级管理工作从1992年开始起步，1993年开始试评，1994年在全国正式组织评审。民族医医院的分级管理工作因各地情况不一，故由各民族地区自行组织。
分级管理使中医医院走上现代科学管理之路
一、中医医院分级管理《办法》与《标准》使中医医院管理有了“基本法”
在此之前，中医医院的管理基本上是各行其是，有的照搬西医医院的管理模式，有的凭经验管理，有的大楼盖上去了，但医疗与特色始终上不去。《办法》与《标准》学习借鉴了国内外医院管理的先进理论与技术，总结吸取了中医医院40年的经验与教训，对医院和各项工作都规定了详尽的目标与标准，而且检查考核的操作性强，它结束了中医医院在管理上无标准与规章可循的历史。因此，分级管理是我国中医医院的自我完善与历史进步，是当代中医医院管理的基本模式。正如一位中医院长所说的：“现在我们不仅知道了该抓什么，而且知道了怎么抓，抓到什么程度及如何检查评估”。
二、分级管理推进了中医医院的改革
分级管理本身既是中医医院管理体制上的重大改革，又大大加快了医院各个领域的改革。例如，按《标准》在编制方面的要求，医院就要对人员结构、科室设置和岗位工作量等进行调整，从而推动了劳动人事制度的改革；把达标考核与工资奖金分配相挂钩，奖勤罚懒，就深化了分配制度的改革；对综合服务功能的要求，提高了医院的市场风险意识和竞争能力。在宏观上，通过分级管理，克服机构建设的随意性，实现布局的合理性；改变医院功能的无序性，体现层次性，使各级中医医院各居其位，各司其责，各显其长，各建其业。
三、分级管理加强了中医医院的内涵建设
强化了人员培训，提高了医疗质量。在达标上等中，广大医护人员积极投入各种专业学习和技术训练，学风大振，业务水平提高。据对78所中医医院的统计，评审前后的两年时间，收治病种数增加了1621种，其中危急重症比例上升。甲级病案率、门诊病案和处方书写合格率平均提高了20%左右。科研课题数增加了127个。
坚持了中医的办院方向。由于在五大类的标准中都有相当比重的调控中医特色的指标与分值，各院突出中医特色的意识与措施不断深化，仍以上述医院的统计，中医药治疗率都有一定的提高，中药制剂增加了756种，重点中医专科增加了36个，门诊病房的医疗质量也有了明显提高。《标准》中对医疗行风作了要求，并规定“收受红包一票否决”，医院的文明服务和医德医风都得到加强。
四、调动了各方面支持中医医院的积极性
经过评审得到较高的级别等次是医院的重大无形资产，能带来社会威信与经济效益，医院职工的积极性在达标上等的旗帜下统一起来，团结奋斗，各尽其力。由于中医医院多数是国家兴办的，《标准》中对医院规模、建筑和设备的要求，某种意义上说是对当地政府的要求，达标上等也是政府的责任，各级政府在这方面给予了很大的支持。例如，78所医院业务用房面积增加了175000平方米，设备总值增加了7834万元。此外，社区群众希望得到优质医疗服务，关注医院评审，人大、政协也给予了很多呼吁与支持，部分省市还将级别等次与收费标准挂钩。这种来自院内院外的关心与支持，加快了中医医院的发展速度。
当然，在8年的工作中，也还存在着一些问题：由于多数地区还没有制定区域卫生规划，目前对中医医院级别（二或三级）的评定应该根据区域卫生规划但实际是按照医院所在地的行政级别（县、地市、省）来确定；部分医院重“硬件”轻“软件”，盲目攀比上规模上设备；个别地方在评审中弄虚作假，流于形式，重点是病历；对“甲等医院”评审偏宽，评出来的多是“二甲”“三甲”；有的医院评审以后工作滑坡等。
走向新的阶段──中医医院评审
《医疗机构管理条例》规定：“国家实行医疗机构评审制度”。根据这一精神和卫生部的要求，国家中医药管理局决定将中医医院分级管理纳入中医医疗机构评审制度，称为“中医医院评审”，对原《办法》《标准》《细则》修订补充后重新印发。可以预见，中医医院将在现代科学管理的道路上迈出新的大步。
（原载于《中国卫生事业管理》杂志 1999年第4期 作于国家中医药管理局医政司）
