关于公立医院产权制度改革的几点思考（2011年）

2011 年1月

　　内容摘要：
目前我国正在全面推进医疗保障制度改革，公立医院是我国国民医疗的主要提供者，在医改大局中举足轻重。本文参考和引用有关文献，从公立医院产权制度改革的缘起，公立医院及其产权制度改革的现状，公立医院产权制度改革的意义，公立医院目前在国有产权制度方面的利与弊作了论述，介绍了目前公立医院改制的几种模式，并对公立医院产权制度改革提出了自己的建议。

　　1    问题的提出
过去计划经济年代,我国的医院全部都是公立医院,医院就是公立医院的代名词，这在国际上是极少见的。改革开放以后，我国公立医院产权制度改革的问题便被提到议事日程上来了。公立医院产权制度改革一提出来或者发生，便引发了最敏感的中国公立医院的发展方向问题，即是向“市场化”还是向“回归公益性”的方向发展？从卫生部门到政府，有着两种截然不同的观点，简称为“市场化发展”和“政府主导”两种。1992年9月，国务院下发了《关于深化卫生改革的几点意见》，之后出现了“以工助医”“以副补主”等新情况，当时政府主导与市场改革两种观点争论得很激烈，但以市场改革的声音占主导地位。2000年2月，国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，有人解读这个文件为“市场化的医改”开了绿灯。2004年，主张搞市场化的意见占了上风，河南等地出现了对公立医院进行拍卖为主的产权改革。[1]
2006年6月20日，《中国青年报》引用《医院报》5月份的报导，将卫生部政策法规司司长刘新明的‘市场化非医改方向’的观点传递出来┄┄[2]。此后，卫生部的观点是不同意“市场化方向”。
近年来，随着我国社会主义市场经济体制的建立，医疗卫生体制改革的不断深化，民营医院的兴起，公立医院的改制，医院产权多元化已迈出了第一步。但是我国医院产权制度单一的现状仍未根本改变，政府控制卫生资源90%以上的公立医院垄断局面仍未根本打破。这种现状既滞后于我国各行各业的改革，也不利于卫生事业的持续稳定发展，更不利于为广大人民群众提供质优价廉的医疗保健服务。[3]

　　2  目前的现状
改革开放三十多年了，公立医院的产权制度改革基本上没有什么大的推进，卫生部门的公立医院基本上都是国有的，这与卫生主管部门的观念直接有关。但是，在各个部门企业的改革中，逐步对各部门的企业职工医院进行了产权制度改革，如铁道部门、煤炭部门、冶金部门、邮电部门、机械部门等等，他们下属的职工医院或是交给地方政府，或是改制成股份制医院，少数评估后出卖给社会或个人。
同时，政府在提出各种准入条件的前提下，允许社会力量举办医院，各地出现了一批个人或股份制的民营医院，目前数量不是太多，规模也不大，一般为一级医院或二级医院，三级甲等的极少。这类医院多数发展不快。第一，卫生部门批准执业的准入门坎相对还是比较高。第二，绝大多数这类医院被注册成“营利性医院”，而卫生部门的公立医院则全部注册成了“非营利性医院”。第三，这些“营利性医院”都要交税，既要交营业税，还要交所得税。而公立医院则不交这些税。第四，民营医院与公立医院在很多政策上是不平等或没有一视同仁的，如医院级别等次的评审、医务人员的职称晋升、银行贷款、医保和新农合定点医院等等。

　　3    公立医院产权制度改革的意义。
　　3.1  公立医院产权制度改革有利于优化医院的筹资环境。
目前，我国公立医院资金来源除自身积累外，主要是靠政府财政拨款。自身积累速度较慢，政府财政拨款太少，因而致使大部分医院资金都比较紧张。加入WTO后，一些境外资金意欲投资我国医疗事业，同时，国内很多民间资本也想投资公立医院。但由于公立医院现有产权制度的束缚，所有权与所用权(使用权)没有实现分离，境外资金和民间资本均无法进入医院。一方面是资金短缺，另一方面是人家有钱进不来，这是一对矛盾。解决这一矛盾的唯一办法就是实行医院产权制度改革，实现医院财产所有权与所用权(使用权)的分离。
　　3.2  医院产权制度改革是转变政府卫生部门职能的重要标志。  
    转变政府职能是加快发展社会主义市场经济的一个重要前提条件。转变政府职能的主要目标就是实现财产所有权与所用权(使用权)的分离。笔者认为，在市场经济条件下，卫生行政部门不应成为医院的总法人代表。卫生行政部门的职责应该就是两个:一是市场准入(即颁发行医执照)，二是医疗质量(即保证医疗安全与质量)监管。只管这两条，管好这两条，就标志着卫生部门真正实现了职能的转变。而要真正做到这一点，实现医院产权制度的改革，使医院真正成为法人实体是其基本前提。
　　3.3  医院产权制度改革是增强医院激励机制和约束机制，是转换医院经营机制的出路之一。
在传统计划经济体制下，虽然从理论上说，公立医院职工是医院的主人，但由于不存在人格化的所有者，每个成员所有者的身份都是抽象的。因此，职工对医院资产的运营效果关切度就不会很高。对医院管理者来说，由于医院并不是真正的法人，管它的婆婆妈妈很多，医院管理者不可能彻底放开手脚进行医院经营与管理。通过产权制度改革，使医院产权明晰，建立起完善的法人治理结构，就有利于改变目前公有制医院人浮于事、效率低下的积弊，建立起充满生机与活力的医院经营机制。[4]
　　3.4  公立医院产权制度改革是优化我国医院的重要举措
    我国的1.4万家公立医院，有一部分医院经营不善，医疗质量和产出效率严重低下，甚至难以生存，政府和群众都十分不满意。像这种不良医疗资产，“扶不起的阿斗”，我们为什么要死抱在怀里呢？为什么不能放出去，经过资产评估后，进行拍卖或转让，让社会资本来购买或收购，让他们来经营和管理，土豆在南方长不大，但在北方会长得很好。政府收回投资，政府将这部分收回的投资和原来给这部分医院的维持费用，集中投入到其他需要确保的公立医院中去，让那一部分公立医院很好地承担公益性质和国民的基本医疗服务。公立医院和改制后的私立医院有的走高速公路，有的走国道，并行不悖，共同发展，有什么不好呢？这是优化我国医院结构、建立市场经济的公平的医疗市场的重大措施。我个人认为应将现有公立医院的三分之一或五分之二拿出来改制。
　　3.5  医院产权制度多元化和公立医院产权制度改革是我国建立和完善社会主义市场经济体制的一个重要组成部分。
党的十六届三中全会《关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》中指出“建立与社会主义市场经济体制相适应的卫生医疗体系。”部分公立医院的改制是历史发展的必然，是宏观改革的必然趋势。
我国宏观改革的一个基本趋势是小政府、大社会。政府花钱办不好或办得不大满意的事务，通过市场调节；政府不花钱还能办好或办得较好的事，都应该让民间去办。如改革开放早期的粮店、菜场、商场、宾馆、交通运输及现在的民航、非义务教育，甚至是自来水等第三产业都是如此┄┄多年来，卫生行业也在现有体制内不断深化改革，主要是分配制度、人事制度、医药分开、病人选医生及选医院、价格公示、后勤社会化等。但目前的改革进展都很有限，改革的空间不是很大，其症结是目前体制的制约，医疗卫生体制改革要进一步深化，必然涉及到产权制度改革，这是深层次医疗卫生改革无法绕过的深水湾。所有企事业单位改革的基本走向都是从分配制度到人事制度，再到产权制度。[5]
　　3.6  医疗市场竞争的特点
我国目前各行各业所做的主要工作是完善市场经济体制，为全面建设小康社会而奋斗。市场经济的主要特点就是市场在资源配置中起基础性作用、产权多元化、市场买方化、竞争剧烈化。这就要求医疗服务要更加优质，价格更加低廉。改革开放以来的基本经验告诉我们：凡垄断的行业服务就难上去，价格就难下来，而放开竞争的行业服务都能上得去，价格能下得来。目前社会上对看病贵、看不起病反应十分强烈，只有走产权多元化，打破垄断、放开市场、鼓励竞争、规范管理，才能从根本上解决这些问题。[6]（这是辛言同志的观点。我不同意医疗市场完全市场化，但我同意辛言同志关于打破医疗垄断，开放竞争的观点。陈珞珈注）。
再说，公立医院被动包围不如主动突围。被动包围就是放开医疗市场后，许多民营医院包围公立医院，无序竞争，使公立医院市场空间越来越小，包袱越背越重，最后走向医院空壳化，资不抵债，濒临破产。主动突围就是部分公立医院主动改制，适应市场，有序竞争，拓展空间，持续发展。这是从许多国有企业改革历程中总结出来的经验教训。
　　3.7  调动全社会力量办卫生的重要途径
计划经济条件下的医疗卫生设计是提供服务，即政府出资办医院，并给予一定的补助，医院为人民群众提供低廉的医疗服务。现实是政府投入相对减少，医院建房、购置设备、医疗耗材、后勤供应甚至土地都得靠自身从市场中去购买。许多医院政府给的差补还不够离退休人员的工资。名义上是国家投资办医院，实际上医院早就走向了市场。这种情况下，医院根本无力提供低于市场价格的医疗服务，否则就无法运转。医疗成本不断升高，医疗费用必然要相应升高，造成了政府、社会、患者对医院的不满意，加剧了医患矛盾。这就需要调动全社会的力量来办卫生，做大做强卫生行业。[7]
　　3.8  政府从办医院到管医院转变的必然要求
近年来，针对医疗卫生行业深层次的矛盾，各级政府一直要求卫生行政部门不要当总院长，要从办医院向管医院转变。这种转变一直进展不大，进展缓慢的根本原因是目前90%以上的医院都由政府举办，卫生部门不办也得办，想管管不了或管不好。要想真正不当总院长，由办医院向管医院转变，必然要走向产权多元化，引导、鼓励、支持部分医院改制。医院的一切经营活动由投资者去操办，政府只负责依据有关法律、法规对其质量、价格和医疗安全的监管。[8]
　　3.9    解决医疗不正之风的途径之一
当前医疗卫生行业深层次矛盾日益突出，如资源利用率偏低、用人终身制、人浮于事、平均主义、技术服务质量不高、医药费用过高。还有滥开检查、药品回扣、收受红包等医疗行业不正之风日渐显现，社会对医疗行业不满意，甚至意见很大。要解决这些矛盾，继续维持政府垄断是无法根本解决的。只有走产权多元化之路，涌现出一大批具有一定规模的、能与公立医院竞争抗衡的民营医院，使医疗市场形成有序竞争的态势，医院员工真正有危机感，真正认识到自己的一切报酬都是来自患者支付，患者才真正是医院的衣食父母时，医疗卫生行业深层次矛盾才能根本解决，卫生改革才真正能有所突破。[9]

　　4   公立医院目前在国有产权制度方面的利与弊
目前卫生部门的医院都是国有的，现在称为公立医院，西医医院有11000余家，中医医院有3000余家，统称14000家，均为县（含县）以上的二级以上的医院。 其他部门的医院有500家
　　4.1  1.4万所公立医院产权为国有的,它的好处是:能够较好地坚持和体现医院的公益性质,坚持救死扶伤的方向,完成各项政府的医疗预防保健和公共卫生任务,在国家发生重大灾害和突发事件时能拉得出来,冲得上去。这批医院执业比较规范，医疗质量和医院管理相对较好。
　　4.2  它的弊端是：一、卫生部前部长高强曾点出了看病难、看病贵的根本症结，就是“财政投入严重不足。在中国目前的卫生总费用中，大约有60%靠居民自费，25%靠集体负担，政府投入仅占15%”。作为中国医疗体制改革的参与者和见证人，卫生部前副部长朱庆生表示，“医疗体制改革过程中暴露的‘看病贵、看病难’问题，其根源就是政府对公立医院的补偿机制不合理”[10]同[2]。财政对医院的投入严重不足，使中国的医院举步维艰，难以为继，这是卫生部门和医院多年的呼唤，也是一个不争的事实。
要解决这个问题，真正完全解决医院的差额预算拨款，或者像卫生部和很多医院要求的那样，由政府来解决医院职工的人员工资问题，是否可行？我认为是不可行的。建国初曾经对医院的人员工资实行过全额拨款，后来医院越来越多，规模越来越大，设备越来越高档，病人费用越来越高，政府不得不逐步减少对医院的拨款。现在西部地区和相当一部分县市的财政是吃饭财政，连公务员的工资都发不出来，教师的工资也发放困难，怎么可能把有一定业务收入的医院职工的工资都包下来呢？那不又回到了铁饭碗和大锅饭的计划经济老路上去了吗？中央和地方财政现在不堪重负，难以承担各级医院的六百万医务人员的差额拨款，因此相当一部分医院举足维艰，十分困难。卫生部门和医院不停地向政府要“补偿”和“投入”，政府又拿不出那么多的钱来给，就僵在那儿了，年复一年，一直得不到解决。
弊端二、这1.4万所公立医院的资产是国有的，有一部分是优良资产，在不断地保值增值，也有一部分是不良资产，在不断地亏损或流失。由于所有者（政府）在重大投资上没有完全对经营者（院长）负责，医院要盖楼要买设备要发工资，政府有的给了，有的没有给，经营者（院长们）有的也不向所有者（政府）负责，房产和设备没有计提折旧，国有资产没有保值和增值。所有者只对医院的医疗质量和服务质量进行考核，不对非常重要的资产经营情况进行考核，所以这一块便是被人忽视的戈壁滩。一家医院今年业务收入与去年同比，增长了1亿元，所有者没有表扬奖励院长，如果该院只增长5千万元，或者零增长，所有者也不会去批评或追究经营者(院长)，这是当前所有者与经营者双缺位的一个重要问题，没有两者之间的监督与激励，医院是不会有多大效率的。
我们能不能换一个思路来找医院的出路呢？

　　5  公立医院产权制度改革的几点建议
　　5.1   解放思想、实事求是、勇于探索、积极稳妥。
部分公立医院改制是卫生改革的需要，但又不能把所有公立医院全部推向市场，一刀切，政府完全退出不管。在这项改革中要把改革的力度、发展的速度和人民群众的承受程度统一起来。既不能一窝风公立医院都改制，也不能对改制全盘否定一棍子打死。鼓励多种经济成分参与卫生事业的发展，放开搞活一批中、小型医院。
改制工作中政府应加强对改制医院的监管。改制后的医院，面临剧烈的竞争，投资者更关注经济效益。管理不规范，忙于收回投资，急功近利，夸大宣传，误导患者，甚至掠夺性经营都有可能出现。尤其是在突发公共卫生事件中，没有政府举办的医院好指挥调度，其参与承担公共卫生责任的意识也相对弱化。政府卫生行政部门已由办医院转向管医院，要对其进行严格监管，明确其应承担的公共卫生义务。同时对超出其承受能力的负担，在事后也应实事求是地给予一定的补偿。
　　5.2    抓大放小集中人财物力，办好一批公益性重点医院
各级政府应当集中现有财力、物力和人力办好一批大中型的、具有代表性水平的骨干医院，这种医院不能改制，因为政府始终是要掌握一批优质的骨干卫生服务资源，保障基本医疗服务和重大突发卫生事件的救治。但是对这一类医院，政府要保障投入，保障医院的基本建设、设备购置和人员（含离退休人员）基本工资。
　　5.3  在改制中要保障现有职工利益、确保社会稳定
改革的本质是利益调整，改革的目的是要实现社会的持续稳定发展。医院改制是一个矛盾错综复杂、难度较大的系统工程，尤其涉及到现有职工的切身利益。这就要求对改制要周密设计，规范过程，稳步推进。无情改革要有情操作，改制收益首先要将职工养老保险、医疗保险、失业保险购买落实。绝大多数职工能基本上岗，收入能逐年有所增加。在产权置换身份，职工由单位人变为社会人过程中不急于一步到位，如职工的全民职工身份、干部编制、档案工资都可暂时不变，以取得广大职工对改革的理解和支持。同时对现有医院的领导要充分尊重他们的意向和要求，妥善安排他们的去向，确保社会稳定。[11]
　　5.4  改制过程中要确保国有资产不流失
改制是医院的重大改革，要细致、严谨和规范。应该由政府牵头组织有关方面组成工作班子，规范整个过程，依法正确评估现有资产，包括无形资产，明晰债权债务。转让或拍卖过程中应当透明公开，公平公正，严禁暗箱操作，任何个人和单位，不能一人或一个单位说了算，确保改制中国有资产不致大量流失，确保改制医院能持续稳定健康地发展。[12]
　　5.5    公立医院改制的几种模式
公立医院改制是卫生改革的深层次探索，目前仍是试点和摸索阶段，其模式应是因地制宜、形式多样。目前各地一般多采用下列几种模式。
　　5.5.1    投资方控股模式
这种模式是将公立医院资产进行评估后，民营投资方一次性投入高于净资产数额的经费，扩股增强医院综合实力，由投资方控股经营。医院成立董事会，董事名额按出资数额分配，董事会委派院长。政府方的董事既要积极参与医院经营管理的重大决策，又要监管国有资产的保值增值。
　　5.5.2    整体拍卖改制模式
此种模式是将公立医院资产，包括无形资产评估后，一次性整体拍卖，全部由投资方买断经营。政府的卫生行政部门主要是对其遵守卫生法律法规、医药价格、医疗质量及社会责任等方面进行监管。
　　5.5.3    管理层和职工收购模式
这种模式是借鉴中小企业改制经验，将公立医院资产评估后，由医院管理层和职工自愿认购。一般来说认购股份不能平均分，医院领导班子应占有一定的比例，其中主要领导所占比例又应高于其他班子成员，以利于经营决策权的相对集中。政府卫生行政部门主要是负责对其监管。
　　5.5.4    委托经营模式
这种模式是将公立医院评估后，在确保产权仍为政府所有不变，国有资产保值增值，广大职工基本上岗的前提下，政府将医院委托医院领导班子或医院管理公司进行管理经营，自收自支。政府卫生行政部门负责日常的监管。
　　5.5.5    公司制改造模式
这种模式适用于整体实力强大，效益显著，具有相当规模的大、中型医院。改制中进行公司制改造，组建大型医疗集团，鼓励其上市融资，独立发展，做大做强，形成可与国际医疗集团抗衡的民族医疗力量，吸引国内外卫生资源为我所用，形成我国医疗行业的核心和中坚之一。[13]

　　说明：本文是2010年年底和2011年年初，我在中央党校学习时写的一篇文章。文中虽然有很多我个人的观点，但这仍是一篇综述性文章。

参考和引用文献