2023 年 2 月 24 日
目前，社会与群众对医院的议论热点是看病贵、看病难（大城市的大医院）。医院在行风方面的主要问题是收受红包、药品回扣、不合理检查与乱收费。问题发生在医院，根子产生于现行的医院管理体制。上述问题医院有责任，卫生管理部门和政府也有责任。
一、对医院“看病贵”的问题要实事求是地分析
“看病越来越贵”是客观事实，但要具体问题具体分析。
首先，医药费用上涨是一个全球性的问题，也是经济学上的一个“钢性规律”，因为经济在发展，国民收入在提高，物价也在上涨，就像商品房价格一路飚升一样。
老百姓提到医院费用，通常他们不会搞得很清楚，他们一股脑儿把这笔帐全算到医院的头上。其实贵与不贵要以成本来核算，高于成本很多就是贵，低于成本则是亏。或者定价太高也是贵。
看病费用由四部分组成：一是药品费用，医院在药品方面赚的合理利润是药品价格的10～15％，也叫做药品加成率，这是政府核定的，要用于支付医院药剂人员工资和房屋、水电、设备与损耗等成本。由于近年药品多次降价，加上国家发改委强行将饮片草药的利润（加成率）下降一倍，医院的药品利润逐年下降，而饮片的运营基本上是赔本的。二是卫生材料消耗品、医疗器械的费用，医院的利润仅占5%，扣除人员房屋等成本，基本上不挣钱。三是医护人员的技术劳务费用，我国医院医护人员的技术收费标准在全世界是较低的。四是医院管理维持费用，我国此种费用也是很低的。所谓看病贵主要是贵在了药品、卫生耗材及大型器械的检查费用上了。
海口市人民医院一个关节置换术全部的费用是5.3万元，其中，医生的技术劳务费用是1790元，检查化验费1600元，床位费500多元，药品费4300元，材料费41900元（进口人造关节）。其中材料费占了全部费用的78.6％，技术劳务费只占3.5％，检查费占3％，床位费占1％。由此可见一斑：贵在了高值进口卫生材料上。
我国部分医用消耗材料如血管内支架价格在全世界竟排到了第二位！血管支架在我国现行价格为1.8万元人民币，而在产地美国却是0.8万元人民币！中国老百姓的收入与消费能与美国患者比吗？这1万元是怎么多出来的呢？扣除进口税费及医院的管理费，大部分都被各级分销商瓜分了。中间费用太厉害了。
二、卫生资源的畸形配置，导致了医院短期行为的产生
我国卫生资源总体上不足，卫生总费用仅占世界卫生总费用的2％，但却要为世界22％的人口提供医疗服务，总体说是供给不能满足需求的，这样就产生了医院垄断的“医老大”的情况。同时，由于医院资源配置不合理，世界上最先进的医疗技术我们都大量采用了，医院设置走了一条高水平、低覆盖的路子，医院呈现倒金字塔型，高新技术和优秀人才都集中在大城市的大医院，农村和城市的社区就医难的局面没有根本扭转，患者还是要跑到外地和大医院就医。国有大医院的垄断和主导地位无法改变，其他所有制的医院无法平等的进行公平竞争。这样，国有大医院即使存在着种种不正之风，患者也不可能不去看病，患者都往大医院跑，找名医用高精尖仪器，“皇帝的女儿不愁嫁”，国有大型医院就缺乏自我约束、持续改进行风的动力。
因此，只有扩大各类医院资源，改变国有大型医院独家垄断市场的局面，让各种所有制的医院公平竞争，通过医保和价格手段来合理分流病人，国有大型医院面临生存或竞争的危险了，大医院的行风问题才会有自我改进的动力。
三、现行医院报酬没有体现医生的技术价值
“民以食为天”，医生护士和专家都是一个自然人，他们都要养家糊口，都期望奔小康过优裕的生活。但他们承担着繁重的工作负担和医疗风险压力。以我们医院骨科医生为例，有的医生一天要做四台手术，还要管病区的病人，还要出门诊，医生有时连中午饭或晚饭都吃不上，他们的误餐补助才5元，只够买一碗方便面的钱。医院一个医生护士值一个夜班才有15元的夜班补助。北京其他医院也差不多就这么个标准。一个三星级宾馆一个客人一天的床位费约300元，而医院要提供医疗药品和日夜的护理服务，一张床一天才收26元，房屋、设备、水、电、气、暖加人力成本，医院实际是在赔本经营。现在在理发店理一次发就要一二十元，女士做一个发型需要几百甚至一千多元，但医生给病人扎一次针灸才4元，连工资都挣不回来。有人戏称针灸专家就是把病人扎成了刺猬也就收4块钱，还不如发廊女给人洗一次头挣的多。北京市无论哪一级医院普通门诊挂号费几乎都只是1元（注：现在调至5、7、9元），阑尾切除手术费一、二、三级医院的收费分别是180、216和234元，只有几十元的差价，病人当然要挤到大医院去做手术。这就造成大医院门庭若市，医生疲于奔命，80%～90%的常见病病人并非需要在三级医院就诊，而基层医院却门可罗雀、冷火秋烟。
很多医院的收费标准远远低于运行成本，财政又不给予补助，一些医院不得不采用分解收费、变相收费等手段来弥补，所以有的医务人员说，医生的某些短期行为，是我国现行医院经济与收费制度逼良为娼产生的，是利益驱动产生的。
四、公立医院的补偿机制没有保障，出现市场化倾向
我国有县及县以上公立医院1.5万家，它们占中国医院的90％以上，它们的经济行为决定着中国医疗市场的经济方向。过去国家将公立医院定性为有一定福利性的社会公益事业单位，定位为差额预算拨款单位，其经营的政策性不足部分由政府财政来补偿。但是近二十年来，政府对公立医院的投入比例大幅下降，在县一级医院财政基本上不给补助，但医院又不能提高收费标准，也不准增加收费项目。公立医院出现了基本要靠向群众就诊收费来维持其生存与运转的机制，但目前的收费水平又不足以保证医院的维持运转费用，于是一批医院便将经济指标下达给科室甚至个人，衣食是人最基本的生活需求，一些科室和个人为了追求收入便开大处方、多做检查，出现了一些损害群众利益的短期行为。作者认为，作为医院来说应该规范约束自己的行为，作为政府来说应该正视并解决公立医院补偿机制这一多年来没有解决的问题，从根本上消除医院不良行为的根源。否则，社会骂医院，医院埋怨政府，这一问题永远得不到解决。
五、医院的人事与分配制度基本没有改革、聘用制未能实施
医院里好事是人干的，坏事也是人干的。院长在人的管理上基本上没有什么自主权和有效的权力。公立医院都必须执行国家的工资制度，一个主任医师，水平高效益高的和水平低效益低的都挣一样的工资，铁饭碗和大锅饭纹丝未动，医院只能从奖金方面做一些调节，这样经济杠杆指挥棒的力度就丧失大半。同时，公立医院都没有实行全员聘用制（一部分医院实行了部分聘用制），原有的国有正式职工中不肖不良医生护士甚至有重大错误的人医院不能辞退，不准推向社会，这就极大地影响了那些干得好的廉洁奉公的医务人员，使得院长管人是一个最头疼的事情。
在公立医院实行全员聘用合同制势在必行，要尽快形成医务人才市场，形成能进能出的流动机制，给优秀廉洁的医生提供符合市场价值的较高薪酬，让医生承担一定的就业、技术与服务风险，让那些低劣的不轨的医务人员随时被淘汰出局。这样我们的医院才能好起来，才能活起来。
六、在部分医务人员中流行拜金主义
改革开放给我们带进来清新的空气，也带进来了少数苍蝇。极少数医务人员片面追求物质利益，利欲熏心，把看病当成发财的门道，一切为赚钱让路，良知逐渐泯灭，“医乃仁术”扔在脑后，于是，开方的手不再颤抖了，“大处方”、“大检查”一挥而就，对药厂代表给的药品回扣笑纳不误，他们的行为影响和毒害了其他医务人员，也在社会上造成了很坏的影响。
七、部分医院重视不够，查处不力
“红包”无疑是一种行业腐败，是一种畸形的人情往来。卫生部从1992年开始抓收红包、拿回扣的问题，光卫生部就专门发文5次，各省各地发的文件就多如雪片了。但上面三令五申，动辄专项治理，全国检查，治理十几年后的今天成效仍不太明显，为什么？一种社会现象和行业风气的存在有它滋生的土壤，也是经过较长时间形成的，不改变土壤，杂草病苗长出来你今天拔了明天它又长，拔不胜拔，光治标不行。
有的医院认为，医生收入不高，比其他行业要低，所以民不举官不究，睁只眼闭只眼。有的医院上面来查了就抓一阵，风声一过就我行我素，造成雷声大雨点小，真正向“红包”开刀的寥寥无几。即使处理几个情节恶劣的“出头鸟”，也怕家丑外扬，造成少数医务人员产生了“抗药性”，我行我素。另外，由于红包和回扣行为都是两个人之间的事情，查实取证抓到现场很困难，患者抱怨医生收了他的红包，但你正式找他取证，99％的人不愿提供证据。有的出了医疗纠纷，患者举报了，医生又说证据何在？说举报者是有意陷害。
八、药品和医疗器械集中招标采购问题不少
政府实行药品和医疗器械、低值易耗品招标采购的初衷和方向是对的，也取得了不少效果，但当前还存在不少流弊。现在有一些药品和耗材，政府招标价比市场成交价格还要高，让我们既想不通还必须接受。以我们北京市为例，同样规格质量的口腔器械盒，原价1.1元，招标后变成了1.5元；硬膜外联合麻醉包，原价110元，招标后变成了130元；手术硬膜外麻醉包原价40元，招标后41元。招标后价格不降反升，更加重了患者的负担，医院代人受过，反责问医院为何看病这么贵？有些几十万一百多万的医疗器械更厉害，政府招标采购的比我们自己招标采购的价格要高好多，问题出在什么地方我也搞不清楚。
同时，招标后有些药品价格确实降下来了，主要是少数常用药和小科用药，但药厂由于赢利少，立即停产这些药，转产价高盈利的药，医院常用的便宜药买不到了。药厂还改变剂型包装以后变成新的药品名变相涨价。
（注：2004年在国家中医药管理局行风座谈会上的发言）
