2023 年 2 月 24 日
在当前医疗保险制度改革实施之际，我国中医医院面临许多问题与考验，兹将管见提出如下，以求教于同道。
1存在的主要问题
1.1医疗保险制度改革
今年，我国将对现有公费和劳保医疗制度进行全面改革，建立城镇职工都能获得的低水平、广覆盖、个人帐户和社会统筹相结合的全新医疗保险制度，这是我国市场经济社会保障体制改革的大局，中医医院必须无条件地服从和配合。
医改使中医院面临三个考验:一是“‘低水平’会在一个时期内带来医疗服务需求量的进一步约束和抑制，使医疗服务利用率下降”。我国城镇目前实际年人均医疗费用支出为638元，据卫生部测算，进人个人帐户和统筹的年人均费用不到580元。“低水平”对过快增长的现有医疗需求总量进行了控制和压缩。二是医疗保险严格控制费用，对诊疗项目、药品目录、设施标准及其费用严格规范，而县以上中医院的服务对象主要是城镇职工，其门诊和住院费用水平和业务收入将呈下降趋势。三是实行多个机构定点医疗或购药(医生、药店)，即使多数中医院纳入定点单位，其在规模、设备和综合医疗能力等方面整体上也不如综合医院。因此，定点医疗机构和药店之间，定点与非定点医疗机构及药店之间，以及向社会开放的企业、军队医院和个体开业等多种医药机构之间的竞争会非常激烈，如果处理得不好，中医院的市场份额有可能缩小。个别效率严重低下难以生存的医院，可能面临“关、停、并、转、迁”的结局，目前已有这种例子。
1.2控制医药费用，医药分开核算和管理
尽管中医医院做了很大努力，但1997年药品收人仍占业务收人的60.29%(全国医院为51.6%)，医改后药品收入将大大“缩水”，“以药补医”的老路子将走不通。第一，药品折扣和院内外制剂的加成率曾是补偿医院经费不足的重要途径。过去折扣一般为20%或更高，前不久国家计委出台新的管理办法，扣率最高不准超过5%。1997年中医医院的药品加成率为19.7，远超过计委新印发的医疗单位药剂作价办法的标准。可以预见，今后这条“源头活水”可能会干涸。第二，我国医疗费用的涨幅高于物价和居民收入的增长，医疗费用中药品又占一半以上，药品价格对医疗费用举足轻重。因此，医保单位对用药品种、范围和价格进行了严格监督和控制，并实行医药分开核算和管理，药品在收入中的比重肯定会下降。第三，由于医疗保险患者“可持处方在定点药店购药”，医院用药将大量分流，药店也会主动前来竞争，医院药店逐鹿中原，胜负难卜。OTC的实施，病人大病上医院、小病进药店，第二次国家卫生服务调查(以下简称卫生调查)报告:近三分之一的病人(28.54%，城市高达43.61%)采取了自我医疗。
1.3资源利用效率下降
1990-1997年，中医院机构增加453个，床位增加72111张，人员增加116459人；但病床使用率由73.6%降为52.1%，下降了21.5%。每张病床每日门急诊人次由1:3.7降为1:3.1。医生人均每天门诊人次由7.2降为5.9，担负住院人数由1.3降为0.9。有两个问题严重困扰中医院的发展:一是病床使用率8年来年年下降，无一年回升；二是门诊量缓慢下降。平均每个医院的日门诊量1990年为362,1997年反而降为312。床位和人员的增加使中医院的医疗成本提高，门诊和病房效率的下降使病人减少，经济窘困，制约发展。
2解决的对策
医疗机构的配套改革既有压力也有机遇。张文康部长最近在卫生厅局长会议上提出的“优质、高效、低耗、便捷”应该成为我们的市场定位。要根据今后患者择优就医、方便就医的趋势，寻求中医院的生存与发展空间。笔者提出浅见如下:
2.1宏观控制增量。
我国医疗供需总量上大体平衡，但城市已供过于求。中医院病床已有一半在“睡觉”，因此不应再盲目扩大规模和床位。增床必然增人，“低耗、高效”永难实现。要改变上虚火的“泡沫规模”现象。
2.2尽快走出医院高墙，走进社区和家庭，开辟第二战场，开发新的经济增长点。据调查，城市有50%的患者未去门诊就诊，30%应住院的未去住院。
2.3守住自己的优势。
其一，在资源相比之下少几倍的情况下，中医院单位水平门诊量一直超过西医院，1997年每床日均门诊人次中医院为3.1，西医院仅为2.0；其二，1997年平均每1门诊人次中医院为29.3元，西医院为37.8元；每1出院患者中医院为1857元，西医院为2384元。门诊量多和价格低廉这两个优势一失，就更无力与众多医疗机构竞争。
2.4开拓医疗保健新领域。
当前很多医院发愁没有病人，但又有很多病人无处治疗。据国家卫生部门调查，心脑血管、肿瘤和糖尿病等非感染性慢性病发病率上升。再如，中国老年人口位居全世界第一位，高达1.3亿，其它如康复、保健、非药物治疗、心理咨询、保健食疗、家庭护理、临终关怀等中医院也是大有可为的。
2.5我们要下决心改善医疗服务态度，改进不方便患者的工作程序。在医疗机构林立的今天，若还是“排不完的队、受不完的罪”，必定路断人稀。
2.6开拓自费人群市场。
城镇医疗保险目前只覆盖全社会人口的14%和医疗总费用的30%，在大城市占医院病人的30%左右，县城约占15%左右(今后这一比例会有所扩大)。城乡自费医疗人群是一个很大的市场，研究并适应他们的不同需求而提供的初级保健或特需服务，是医院的主要课题和竞争契机。
2.7采用针灸推拿等非药物方法，在中医的专科专病上形成优势。
从上到下都是“大而全”、“小而全”的中医综合医院，是否可以转型一批在专科专病上具有优势的专科医院或“大专科小综合”的医院。
2.8医疗机构配套改革，主管部门也要做好医疗市场的规范与培育工作。
第一，一些地方两家医院门对门或墙靠墙，兄弟两个同室操戈；有的城市东边挤成了医疗一条街，西边又成了医疗真空带。医疗机构区域设置规划喊了多年，象“火车进站，吼得凶，跑得慢”。没有科学均衡的医院布局，哪有优质高效的资源效率?
第二，中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》指出:“当前，要切实纠正乱办医的现象”。决定提出了主体和补充、纠正乱办医的问题。1995年个体西医(103143人)与县及县以上综合医院西医(558217人)之比为1:5，个体中医师(69042人)与县及县以上中医医院中医师( 71801人)之比为1:1，且个体队伍正在高速发展，还有大量的无照个体医。1998年国家卫生部门调查的结果令我们惊诧:在患者就诊机构构成中，私人开业所占医疗市场诊疗份额9.4%，已大大超过5040所国有县级(县市区)西医院和中医院诊量之和(5.97%)，主体和补充比例失衡，“乱办医”后果堪忧，这些宏观问题是医院本身所无法解决的。
第三，适度、适时地提高技术劳务收费水平。①提高技术劳务收费要有理、有利、适度、适时。我国卫生事业的性质决定了我们不能像西方国家那样按成本+微利收费。提高收费不能一次到位，也不能一次幅度过大。因为医改的原则是“低水平、广覆盖”，一次提价过高可能会冲击医改，引起群众的震动，我们反而得不到政府和社会的支待。②要瞻前顾后。因为今天的医疗市场已不是计划经济时代国有医院的一统天下了，有的地区技术收费一次调得太高，出现病人和医院收入大幅度下降的问题。其一，高费用抑制了部分医疗需求，使一些人小伤小病或不看或自我医疗或转向药店；其二，国有医院调价，但是大量集体、个体开业和企业医院不调价甚至降价，拉走大批病人。结果，有的县级国有医院自动降价至以前的水平，甚至不收挂号诊疗费。③要把握时机。在经济过热、货币贬值、通货膨胀的时候不宜调价或过高调价。在市场疲软，经济低迷，价格低下的时候可以调价或较高调价，因为此时群众对物价具有信心，个别或局部调价不会引起市场价格飚升，反而会激活有效需求，扩大内需。笔者认为1998、1999年是调高医院技术劳务收费标准的很好时机。
（原载于《中国中医药信息杂志》1999年第6卷 第5期，作者刘智利、陈锦文、王宝善、陈珞珈）
