2023 年 2 月 24 日
一石激起千层浪
改革开放以来，特别是国家实行城镇职工医疗保险制度改革以后，中国医院的院长们遇到了一个十分头疼的问题：多数医院的门诊病人和住院病人减少。全国西医医院的病床使用率从1990年的85.7%下降到1999年的62%。病人减少医院的收入就减少，而财政对医院的差额补偿又不足，不少医院都面临着生存的压力与危机，院长们在冥思苦想着走出困境的出路。这时，在迷惘沉寂的医疗行业响起了一声惊雷：天津一家医院首次推出了“病人自选医生”的大胆之举。
天津市第三中心医院是一家以治疗肝胆疾病为特长的老医院，过去他们在医院高墙之内“坐堂行医”，不愁没有病人。但近年他们面临着一个心惊肉跳的现实：自1994年以后的5年间，门诊病人减少了一半，病房的病人减少了近40%。临危受命的杜智院长深思熟虑后在1998年9月1日果断推出“让病人选择满意的医生”这一举措，他要用这块敲门砖敲开医院改革之门。不久该院变了：由病人求医生到医生围着病人转。哪个医生的医术高医德好收病人多他的收入就高。医院救活了：1999年住院病人达历史最高水平，年收入第一次突破亿元，单病种医药费用反而下降，医生高兴，患者满意，一项改革带来了双赢。
神州涌动“选医”潮
天津第三中心医院改革见效的情况经媒体报导以后，全国很多医院院长们纷至沓来考察取经，多数院长们竖大姆指称好，少数院长持保留态度，个别人甚至摇头。很多医院参观回去后在当地率先打出了“选医生”的大旗，并在天津的做法上做了补充和完善，一时间拉回了很多病人。卫生部领导也到天津和有关地方考察了解病人选医生的情况，卫生部和国家中医药管理局于2000年8月发出《关于实行病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》，这种最初医院间为了争取病人的竞争行为最终上升成为政府意志在全国推行，世纪之末神州涌动“选医生”热潮。
“上帝”是医生还是病人
为什么过去我国医生一直是“上帝”？一是因为医生是一种高技术职业，各国考大学医科学生的录取分数一直很高，医生职业的收入很高，中国古代历来就有“不为良相，便为良医”的立志取向和择业观念。二是医生能救死扶伤、祛病除痛，人的生老病死没一样能离开医生的，这种职业的高尚与智能性赢得了社会的普遍尊重。“济世活人”、“妙手回春”是民众对医生由衷的评价与感激。这些年来，我国医生以“上帝”自居：医生中有“金眼科、银外科、又苦又累搞内科”、“医生动动嘴，护士跑断腿”之说。个别医生对病人颐指气使，敷衍马虎，有的还需红包伺候，“白衣天使”的圣洁在他们身上褪去。
在医患关系中从社会学角度看究竟谁是上帝？笔者认为病人是上帝。病人到医院是寻求医疗服务的，医生就应根据病人的需求（而不是根据医生的好恶）来提供优质的服务。从经济角度看，病人是医疗保健的消费者，医生是提供者，病人是买方、医院是卖方，卖方要适应买方的需求，而不能是买方去求卖方，围着卖方转。犹如一顾客到商店要买一项帽子，你却非要卖给他一双袜子。从一定意义来说，病人是医院的“衣食父母”，没有病人，医院肯定得倒闭关门。从伦理学上看，医院是带有部分福利性质的公益机构，病人是在生理或心理上有疾患的人，医生应当竭力为病人提供优质服务。因此，医患之间从服务主体、经济关系、社会伦理方面来看，病人都应该是“上帝”。
但是，在实施具体治疗行为时医生又是“无形的上帝”，这位“上帝”的技术好坏及医疗道德优劣将使病人“手（药）到病除”或抱病痛悔终生。
“选”字引发医院改革
“病人选医生”的意义到底在哪里？
第一、从法律和人权的角度看，病人进医院后有享受医疗的权利，也应有选择医疗内容（看什么科、病）和选择医生的权利。“选医生”是还权于民，调整医患关系，使病人行使对医疗服务的选择权及保障其生命权、健康权的利民之举。
许多发达国家的私立医院和私人诊所很多，病人有权选择医院和医生。我国城镇医疗卫生体制改革就明确提出：让群众选医院选医生选药店。
第二、医院服观念的一次变革。医生从以自我为中心、高高在上转变为以病人为中心，以医疗质量和优质服务为中心，引发了医院内服务模式的一系列改变，是医院宗旨的复归。同时，病人了解并行使了自己的权利。
选医生带来了医院管理程序、人事与分配制度的积极变化，能者上，庸者下，经济将扼制庸医误人的现象。
有一个医院以前病人评价是“脸色难看、病治不好、气受不尽、队排不完”。这里的医生不愿意看病，因为看多看少都是拿一份工资。医生不愿做手术，甚至手术台上大夫还在动刀手术护士就换了几次人，因为护士到点要下班了，做不做手术对她们的钞票和饭碗没影响。实行选医生以后，医生多劳多得，优劳优得，没有病人找你你就要下岗或转岗，有一个科淘汰了十多个医生，医生的收入从500元到6000元能相差几十倍。于是医生护士拼命钻研技术了，脸色也“阴转晴”了，没人敢把“上帝”当出气筒了，否则病人“炒”了你你就既没面子又没里子（钞票）了。一个选字，使这家医院病人和收入大幅上升，出现了医患新关系和经济新机制。
选医热中的冷思考
“选医生”以来，病人叫好，媒体热炒，一些卫生管理机关和医院认为中国医院的改革方式和出路找到了。在“喧腾鼓舞起昏黑，智者不分昧者惑”的时候，我建议一是不要刮风，二是要兴利除弊。
首先，病人选医生要因院制宜，因地制宜。
门诊可放开，病房要具备条件。省级医院每天有百余医生出门诊，县级医院也有几十人，门诊是可以普遍开展选医生的。但病房则不然，有的大医院的小科室如五官科和眼科，只有一组医生，病人根本没有选择的余地，就不要搞形式主义。许多县级医院病房小科的医生更少，连班都排不过来，更不要牵强地去选医生。
大医院大步走，小医院稳步走。省级和地市级医院门诊和病房多数都可搞选医生，但县级医院和乡镇卫生院则要因科制宜，医生多的可以选，但肛肠科只有一个医生，病人就“非他莫属”了。有的医院在管理、人事、分配上都远不配套的，也不要全面硬性“选医生”，否则内乱四起，好事难成。基础条件较差的社区卫生服务站，就两三个人，职称和业务素质都较低，不必都要去搞“选医生”。
其次，选医生是利民利院的好事，但也不是有百利而无一弊的事情。选医生后老专家的病人过多，劳动量太大有个影响健康、科研和教学的问题。更应重视的是有前途的青年医生常年坐冷板凳，收入下降而影响专科后继无人的问题。大科如内科外科上午几百病人人山人海，集中选到几个医生头上，医生看不过来，病人排队时间很长也会有意见，门诊管理难度也会增大。选医生后护理、药房、麻醉、财务、统计都要配套，否则必然顾此失彼，给医院带来不安定因素，给医疗带来不安全隐患。
第三、对病人选医生要客观评价，不宜过高。因为“选医生”这件事是医院的一种服务与竞争行为，他符合改革方向，引进了竞争机制，促进了医院内部的机制调整。但他不能从根本上解决中国医院的方向、体制与补偿机制问题。而这些问题我国政府将在医院分类管理（将医院分为营利性和非营利性医院）及其配套改革中逐步解决。近来有些文章和媒体对选医生一事炒得完美无缺，说成是中国医院改革的根本出路，笔者认为似属浅薄。
1996年中国大地上掀起过一阵大搞“放心药店”“放心药房”的狂飙，纷纷承诺错一赔万。某药店多收3角自罚2万，没想到这种好事几年后竟偃旗息鼓了（除个别城市在坚持）。为什么不能通行或长久呢，一方面需要当事人的勇气，另一方面更需要法律制度的健全和体制环境上的保证。没有强大的联锁系统、成熟的医药市场和完善的法律保护，“放心药店”很难保证不常赔常罚乃至倾家荡产的。
（原载于《医院报》2002年1月3日）
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[6] 院均诊疗人次70538.3×全国中医医院2631=185586172．国家中医药管理局．1999年全国中医药统计摘编．76．2．
[7] 国家中医药管理局．1998年全国中医药统计摘编．76．2．
[8] 2207所中医医院出院人数2968083÷2207×全国中医医院2631=3538299．国家中医药管理局．1999年全国中医药统计摘编．62．2．
[9] 2200所中医医院出院人数2817138÷2200×全国中医医院2629=3366480．国家中医药管理局．1998年全国中医药统计摘编．62．2．
[10] 在《卫生统计年报》中设计了“院均固定资产、床均固定资产”等计算固定资产的指标。但国内目前尚未见计算卫生固定资产资源产出量或效率的指标。
