《易经》对中医学理论的贡献（孟庆云）

孟庆云

　　中医学是中国的传统医学，和中国古代的其他发明相比，它是惟一的体系完整、科学思想与操作技术完美结合的发明创造，又是惟一的继续发挥着功能并仍旧产生着影响的东方科学。和西医学相比，中医学从医学观、思维方式、理论构成皆大异其趋。以此，中医学的行进路线和学术大厦的形态完全不同于西医学。同是以防治人体疾病为目标的医学能有如此不同，关键在于中医学受易学的理论和思维方式的影响。中医学以有机论整体观审视人体，重点研究人体功能和变化过程而非实体结构；中医学重视人体的时间特性，以时间统摄空间，明显区别于西医学着重阐述人体空间，以空间统摄时间；在理论构建方面，中医以模型化的方式和西医、西方科学的公理化绝然不同。中医学的这些特色是受易学的影响而铸就的。中医学的经典《黄帝内经》就是在《周易》的影响下结合医学实践而形成的。此后又随着医学实践的丰富不断援用新创生的易学理论而构建医学理论，在汉代象数易学爻辰说的影响下，中医发轫了五运六气；在宋代易学图书学派盛论太极图时，明代中医学有几种命门学说的形成，呈现了中医学理论演化进程中“医易相关”的特征。易学对中医学的影响，主要表现在医学观念、医学理论和医学方法三个方面。
一、易学与中医学的有机论人体观
在古代科学未分化以前，医学和易学源出一家。人体知识曾是易学素材之一，《易传·系辞》曾说：“近取诸身，远取诸物”，易学把人体脏腑器官纳入易的框架，例如《易传·说卦》：“乾为首，坤为腹，震为足，巽为股，坎为身，离为目，艮为首，兑为口”，这是在巫术医学时代以占断病所循按的依据，可谓“医易同源”。
随着先民实践的发展，医学分化为独立的学科，但医家的基本观念仍和“大道之原”的易理一致，易的基本观念也便成为医学的基本观念，这些观念集中体现于《黄帝内经》并延续至今，我们把中医学的医学观概之为有机论人体观。有机论人体观着重于人的整体性和自发性，研究人体自身和人与自然之间的协调和协同，从天地人之间的复杂内在联系探求人体的健康和疾病。有机论人体观是由整体观、动态观和阴阳稳态观等构成。
中医学的整体观是易学天地人三才统一的整体观在医学的体现。《易传·说卦》言：“立天之道，曰阴曰阳；立地之道，曰柔曰刚；立人之道，曰人曰义。兼三才而两之。故《易》六画而成卦。”这种三才统一的思想，又称天人观，把人看作是自然界之一分子，即从天地人的大系统的开放体系，以其联系、变化、相互制约等关系审视人。由此《内经》多次强调“人与天地相应”、“人与天地相参”，甚至对人的定义也是：“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”（《素问·宝命全形论》）《易传·文言·乾》提出了人身小宇宙之论：“大人者，与天地合其德，与日月合其明，与四时合其序，与鬼神合其凶。”后世进而广论，《吕氏春秋》曰：“天地万物，一人之身也，此之谓大同。”《淮南子》曰：“天地宇宙，一人之身也。”《内经》则发挥了“小宇宙”的思想，《素问·天元纪大论》曰：“天地之大纪，人身之通应也。”值得论及的是，西医学也讲整体观，但所论述的是由器官组织等部分合成的整体，是共性的整体，却从没将人与天地大系统联系在一起。《灵枢·营卫生会》以“故人生，有两死而无两生”对中医人体的整体观做了深刻的描述，中医学就是循此思想阐述健康、论治疾病的。
中医学的动态观就是易学“唯变所适”的变易观在医学的体现。《易传·系辞上》谓“富有之谓大业，日新之谓盛德，生生之谓易”，肯定万物变化“日新”，新事物“生生”不已。认为“变动不居”是宇宙万物的基本特性，人们处理事情应“唯变所适”，即《易传·系辞》所论：“《易》之为书也不可远，为道也屡迁，变动不居，周流六虚，上下无常，刚柔相易，不可为典要，唯变所适。”中医学就是以运动、变化和发展的观点去审视生命的健康和疾病。《素问·六微旨大论》把“动而不已”作为自然界和生命的基本规律；“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣。”动态观引导古代医家对人体进行联系时间和空间的详尽观察，发现生命在时间维度上不可逆转的特性，即《素问》二次强调的“神转不回，回则不转”，中医学以此重视时间，以时间统摄空间。又发现了人体具有自适应、自修复、自组织的能力，《内经》称此为“神机”。《素问·移精变气论》认为动态观最为重要：“变化相移，以观其妙，以知其要”。动态观又成为中医研究和认识的一种方法，以此认识到人体生长发育状态，包括脉象变化有常有变，例如四时三脉有弦、钩、浮（或毛）、营（或石、或沉）之异。以此告训医生要“知常知变”或“通权达变”，这正是《易经》的不易和变易之理的运用。
“易以道阴阳”，《易传·系辞》说：“一阴一阳之谓道”。中医学不仅承袭《易经》阴阳的理论，而且在《内经》成书的二千余年后，对阴阳学说不断发展，不只是丰富了易经哲学的阴阳理论，而且有其质的提升，其中重要一点就是建立了人体的阴阳稳态观。在《黄帝内经》中就提出了阴阳对待、阴阳匀平、阴阳互根、阴阳消长、阴阳逆顺、阴阳离合、阴阳交争、阴阳转化等一系列规律，并用以概括医学现象成为医学理论。由此，阴阳在医学中不仅仅是观念、方法和思维方式，已经成为中医学的一种理论范式，成为中医学的本体论内容，例如八纲有阴阳两纲，五脏经络皆有阴阳，如肾阴、肾阳等等。阴阳的发生，从先民农业文明的方位观，草原文化的生殖、交媾观念，到占筮诸卦的阴爻、阳爻的比应关系，在《内经》中被升华为“阴阳应象”的系统理论，其中最重要的是阴阳平衡的法则，认为阴阳相交为泰，不交为否；阴阳平秘是稳态，是健康，阴阳失衡是偏态，是疾病，即“偏阴偏阳之疾”。这是中医学发展易学阴阳建立的阴阳稳态观，是中医对健康和疾病界定的原则，而对疾病的治疗也还是于此，《素问·至真要大论》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”故尔治病讲“平”与“和”，以此成为中医治病的第一原则。这里还应该指出，阴阳虽然具有辨证法思想，但是阴阳不等于矛盾的对立统一，因为第一，阴阳是一个事物中的“对待”或两种相反的运动形式，存在于一体中不能分割；而矛盾是两个对立的事物。第二，阴、阳之间互相依赖和补充；而矛盾的双方是对立和排斥，无涉于相辅相成。
　　二、易学与中医学的基本理论模式
医学理论源于实践。中医学把实践升华为理论一般是以哲学为间架，把实践襻附于其上。受经学的影响，中医学理论体系奠立之初也走上了经学化的道路，把原创的初始著作称之为“经”，如《黄帝内经》、《神农本草经》等等。汉代经学以《易经》为首，影响最大。在它的影响下当时医学家们的思维模式也是取象比类的思维模式。它由“象”和“数”两方面内容构成。《易经》六十四卦的推演主要看卦象，对卦象的分析有实象、假象、义象、用象四者。例如乾卦象天，为实象；以乾为父，为假象；以乾为健，为义象；乾有元、亨、利、贞为用象等。战国时代《易经》哲理化《易传》成书以后，对“象”尤为重视，《易传·系辞上》所谓：“《易》者，象也。”“象”作为《易经》的重要观念之一，可分为现象、意象、法象三者。《系辞》之“天垂象”、“在天成象”、“观象于天”、“见乃谓之象”是为现象；所言之“设卦观象”，“八卦成列，象在其中”、“君子居则观其象”以及“进退之象”、“昼夜之象”是为意象；“天垂象，圣人则之”和“圣人有以见天下之赜，而拟诸其形容，象其物宜，是故谓之象”为法象。就是说，事物自然的人为的静态或动态的显露，能为人目视所见的对象为现象；由抽象思维的意念虚拟的想象为意象；由现象和意象的推理而取法者为法象。象数易学的“数”和卦爻一样，也属于易学的符号系统，用数字把卦象的涵义进一步抽象，使“数”表达一种规律，由此“数”也从符号而达到比类思维的效果。象数易学就是以“象”和“数”来表达事物特征，进行比类推理。故《内经》强调医者要“合于术数”。
中医藏象理论的构建就是象数易学运用于医学的体现。《内经》里已经有“器”（《素问·六节藏象论》）、“官”（《素问·灵兰秘典论》）、脏腑等概念，但医家们对脏腑、经络、器官等除有“其死可解剖而视之”（《灵枢·经水》）的“现象”认识之外，还采用了活体的、动态的、联系的观察方法，包括由表推里及由病理反推生理。《素问·五藏生成篇》说：“五藏之象可以类推”。此类推的有关论述是藏象理论中的意象。对活的生命，内部脏腑的功能不能直接观察或解剖而视之，但可用“司外揣内”、“司内揣外”、“由我知彼，由表知里”（《灵枢·外揣》）的间接方法而达到“视其外应，以知内脏”。例如，汗出过多而心慌，可推出“汗为心之液”，因受寒尿多而推理为“寒气通于肾”等。《素问·玉机真藏论》所言之“善者不可得见，恶者可见”，是由病理而推生理，该篇作者认识到有时只有在疾病情况下才能捕获到健康情况的信息。
藏象理论所论述的人体特征，也有因于法象者。古人把脏腑功能和四时等因素联系起来，如恽铁樵所言：“《内经》的五脏，是四时的五脏”，并包括方位、颜色等诸多因素，如肝的特征是：“东方青色，入通于肝”、“其色苍”、“通于春气”、“诸风掉眩，皆属于肝”等，皆为法象。由是而知，《内经》的藏象，包括现象、意象、法象的综合，直观所见的脏腑是现象，形见于外可阅的功能论述援自意象，由于取法比类而论述的是法象。这表明藏象理论是解剖观察、临床实践和理论思维的综合，远远超越了脏腑。这也是中医和西医理论重大区别之一。
又因为比象取类的原型不同，仅《内经》中就有三种藏象。《灵枢·九宫八风》是人体脏腑和八卦对应，是为“八卦藏象”；在《素问·六节藏象论》中，有按六爻递进，把一年分为六节，对应六腑的六节藏象等。在《内经》中，最有价值的是五行全息藏象。《易经》的六十四卦已经具有全息的思维方式，认识到任何一卦，可有六十四卦的信息。《吕氏春秋》等也有人身有天地万物信息的思想。《内经》也多处详论了人身局部狭小区域内有五脏六腑的信息，如《灵枢》之《五色》、《大惑论》、《师传》等篇，这种局部和整体在功能或信息上有对应、同构和共效的关系为全息。又在西汉初的京房“纳甲”易学中，已经把阴阳、八卦、五行、五方、月相、天干等综合起来，建立了统一的象数模式，《内经》的几篇作者，如《素问·金匮真言论》、《素问·阴阳应象大论》等，就是把纳甲的框架和藏象理论、全息思路结合起来，形成了五脏同五行、五数、五味、五色、五方、五季等体系的藏象理论，笔者称此为五行全息藏象论。这一理论不仅体现了人体有序性和整体最优化的原则，而且具有诊断和治疗的实用价值。
易学在汉代又有多种预测疾病和灾害的方法，如五行预测、六气预测。东汉时郑玄将十二爻、十二辰、十二律与二十八宿相配推出了象数易学的“爻辰说”，这个学说可以兼容五行和六气两种预测法。后来，在“七篇大论”中又以干支的配合与医学知识相结合，就形成了五运六气学说。它虽然在唐代被王冰纳入《内经》，但学者们多数认为成书于东汉晚期。五运六气对医学的贡献不仅仅是预测，而且把五行发展为五运，提出了亢害承制和病机十九条等理论，这是易学对中医理论构建的又一大贡献。
宋代理学的图书学派推出了多种易图，包括河图、洛书、太极图、无极图等多种。太极图又有五层太极图、阴阳鱼太极图等数种，其中，黑白回互的阴阳鱼太极图最为精炼概括，当时的医家们不仅接受了“物物具太极”的全息思想，而且在实践中探索人身之太极。开始时，李东垣以脾胃是人身之太极，之后孙一奎、赵献可、张介宾都认定，命门就是人身之太极，主宰一切。孙一奎提出了“动气命门”学说，赵献可提出了“肾间命门”学说，张介宾提出了“水火命门”学说。三家命门理论虽然内容各异，但都企图以命门为最高主宰，统一阴阳和五行，虽然没能得到公认，但是，其突破意识并以此推助了温补学派的创立，这对中医学理论的发展是有贡献的。
三、易学与辨证论治
辨证论治是中医临床的操作体系。中医临床重视因时而异的证，重视个体特异性，而又提出六经等分证模型，易的思维方式是其产生的最重要原因之一。
蛮荒时代，人和动物一样对创伤也有一定的治疗本能，对疾病是采用尝百草的随机治疗方式，之后逐渐积累一些“对症”治疗的经验，但此时仍是以巫术为主，巫术中也可能包括一些经验方法。再之后，经验的积累形成了医学理论，开始了理论医学的时代。巫术医学时代或巫医并存的时代，医生曾经以《易经》作为治疗疾病的依据。例如《左传·昭公元年》晋侯有疾，求医于秦伯，使医和视之，诊为“蛊”。赵孟问何为蛊，医和按蛊卦之卦理解说：“在《周易》，女惑男，风落山，谓之蛊。”可见《易经》的卦曾被用为病证的模型。类似情况后世也有所沿用，例如否证与否卦，未济卦为心肾不交等。《易经》的变易观念和它的辨证逻辑思维方式是中医学走上辨证论治道路的根本原因。易学的动态观则是动态地看待疾病。《易传·系辞》言“开当而名，辨物正言”，要求对待疾病重在“辨”。《易传·文言》强调“先天而天不违，后天而奉天时”，要符合客观规律。在“唯变所适”、“通权达变”、“与四时合其序”、“与天地合其德”等思想合力的影响下，在《内经》理论的基础上，以《伤寒论》为标志，中医创立了辨证论治。
从《伤寒论》到《内经》，是在中国医学史上的一次重大的范式转换，它从《内经》的整体通治性思维范式，转向个例针对性思维范式，其主要突破有三点：一是六经辨证的确立。《伤寒论》把热病按其表现分六个层面，每经都有明确的界定标准，即后世医家所言之“提纲”，并对不同的变证有针对的治法治方，这是《内经》三篇热论所不能比拟的。六经有《易经》六爻之变的思想，但以其具体而有“垂方法，立津梁”的意义。二是体现个例分析与精确相结合，不仅理法方药一线贯通，而且对观察的病程及方剂中诸药剂量都做了详细的论述。三是以其治疗的“套路”体现了中医辨证论治的系统性。六经是一个大套路，其中的某些证，也可以因为用方之先后形成有效的套路而提高疗效。《伤寒论》有些证名如“心下否”，有些方名如白虎汤、青龙汤、承气汤等与《易经》理论有些关系。但对《内经》的范式转换才是至为重要的。
《周易》对医学理论的影响，除上述三方面外，其“思患而豫防之”开“上工治未病”的中医学拟豫卦、颐卦等思想之心智，开发了武术、导引、气功等养生保健手段。为此，《内经》把“法于阴阳，和于术数”作为理论纲领，这正是最恰当的概括。
综上所述，中医学从观念到理论到临证方法，受从《易经》到《易传》到易学的影响随处可见。特别是易学的联系性原理和易学把规律统一起来的范式，被中医学接受和运用，使中医学成为一个“理论体系”。正是由于中医学的理论得以体系化，它才有“生生不息”的生命力而发展至今，这也是从《周易》到易学对中医的最大贡献。