2023 年 2 月 23 日
孟庆云
摘要 辨证论治理论的形成，与民族的思维方式、哲学观念和中医学理论结构至为关切。其操作中展示了系统方法，重视个体特异性和证候随机性、治病求本、讲求程式和套路，在多元框架中重视发挥医家创造性等特征。医家的运用有法式检押对号入座，圆通活法医者意也与非法为法协辨开新等境界。
主题词 辨证/方法
辨证论治以重视个体化的诊治堪称临床诊治的最高层次，这一操作体系，是在长期实践中形成的。在中医学早期文献里，多从病而治，但也有辨证论治思想之滥觞，如马王堆出土医书《脉法》言：“圣人寒头而暖足，治病者取有余而益不足也。”又《五十二病方》言：“疸病，治白蔹，黄芪、芍药、桂、姜、椒、茱萸，凡七物。骨疽倍白蔹，肉疽倍黄芪，肾疽倍芍药，其余各一。并以三指大撮入杯酒中，日五六饮之。”汉代张仲景奠定辨证论治理论基础，至宋代以后，辨证论治始成为主流且涵括了辨病。中医学何以选择了辨证论治？循此途辙的思想前提如何？推原其故，与民族的思维方式、哲学观念和中医学理论结构三者至为关要。而辨证论治本身有自身系统的理论与方法论特征，又在其操作中，不仅是理论结合实践的过程，而且也能从中展示学术素养与境界。
辨证论治的成因
英国科学史专家李约瑟曾指出：“当希腊人和印度人很早就仔细地考虑到形成逻辑的时候，中国人则一直倾向于发展辩证逻辑。”早在《周易》、《老子》和《墨子》等著作中，就有着丰富的辨证逻辑方法，并成为人们的思维方式，医者依此审视疾病。《墨子·公孟篇》：“人之所得于病者多方，有得之寒暑，有得之劳苦。”认识到一“果”可出自不同的“因”，有别于简单的因果决定论。在中医学的理论思维中，原因可为结果，结果也可为原因，一因可以多果，一果可以多因。如在《内经》中，五脏六腑皆令人咳，五脏皆可致痹、致中风，五脏皆可为不寐病因等等。除辩证逻辑的同一律外，还有《内经》在阐述理论时，还应用了名与形，象与类，同与异，奇与恒，一与万，决与推，假与索，论与非，微与和等多种辩证逻辑方式，这些也都融入医学理论，成为辨证论治的思维基础。中医学理论的辨证特征决定其临床操作也必然始辨证论治。
《周易》和《老子》都以“易变”观念阐论事物。《周易》之易变，包括变易、简易和不易，此三易之中，又以变易为最基本形式，重视事物发展过程中的变化性。《易传·系辞》又指出，面对变化的事物，则应该 “唯变所适”。《老子》讲“道可道，非常道”，也讲“常道”与“非常道”之变。中医学动态的看待不断变化，治疗时以变应变，此正确的疾病观乃是受“易变”观念在医学中的体现。《易传·系辞》言“开而当名，辨物正言”，在医学上就以辨为名正言顺之首务了。《周易》以天、地、人为一个大系统，即“三才”观，中医学以三才观之理念，探讨病因病形病能及论治，由是而形成了“三因制宜”的治疗思想。
以藏象、经络、气血等为要素的中医学理论，非常重视时间因素。恩格斯说：“一切存在的基本形式是空间和时间。”人体也不例外，也是由空间结构和时间结构两部分要素组成。空间结构指的是形体、器官、肢节、骨骼、肌肉等，时间结构批的是生命活动的过程、节律、周期等。空间结构为形而下者的“器”，时间结构近乎形而上者的“道”。西医学在对人体空间结构研究中，建立起构造性人体观理论，现已发展到基因和分子水平，取得了卓越的成就。中医学则重视对人体时间结构的探索，建立了有机论人体观的理论，也提出了阴阳终始、四时五脏、六经气化等学说，它把时间和功能的总和称之为“神”，生命机能称为“神机”，主宰思维并统帅全身生命活动的作用称为“神明”。《内经》以“神转不回，回则不转”为生命的特征。因重视人体的时间结构，在审视病情时则更重视在一定时限内的病能表象，此即为“证候”，诚如王叔和在《脉经》中所言：“百病根源，各以类相从，声色证候，靡不赅备。”证有恒常有变。恒常是其相对稳定状态，是在疾病发生发展过程中，以一组相关的脉症表现出来，体现于病因、病机、病性、病位。变是证的因人、因时、因地之异的随机特征，是同证的个体差异，张景岳称此为“证随人见”。为此，在临床则应审谛覃思，同中求异，异中求同。依随机性法则去处理随机性事物，从证的恒变入手论治疾病，临床便选择了辨证论治。
辨证论治的方法论特征
从方法论审视，辨证论治有如下特征。
系统思维，讲求程式和套路
辨证论治融辨识病证和治疗为一个体系，而不把“论”与“治”分开，辨证候，识病因酌轻重旨在于确定与优选治法。辨证的理、法落实于方、药，方与药又是医生辨证时的思维物化。辨证论治作为临床的操作体系，其过程是有确定程式的，先搜集病情资料，继以运用医学理论辨识病证，然后立法、处方、议药，可概括为理、法、方、药的程式。辨证论治过程并非简单地一次完成，有主次从略和先后缓急之分，有时根据前次治疗的效果再调整下次的处方用药，这是控制论的负反馈误差调节。由几种治法治方依序组合运用是为套路，套路的运用常使一些难治病证逐一而解。例如《伤寒论》100条：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者小柴胡汤主之。”对此腹中急痛，小建中汤为第一方案，不效以用小柴胡汤。又如疮疡外科治皮肤溃疡久不愈合者，常用煨脓长肉的治法，其套路是：先重用黄芪以托里透表，继以桂附等温燥药促使化热化燥，由阴转阳，再重用人参、党参促进创口肌肉生长。此三步依序运用，共奏溃疡愈合之功。
重视个体特异性与证候随机性
辨证论治以运用规范为基本思维方式。《灵枢·逆顺肥瘦》称此为“法式检押”，思维科学称之为模式思维。用为辨证的规范或模式，系统典著作中的理论、名家医案中的典范和近代报道中用群体统计方法归纳的证型等。但在具体辨证时非常重视个体差异，这与西医认为“特殊是普遍中的案例”，重视共性与普适性讲辨病的思维方式相异其趋。辨证论治还强调疾病是发展的，病人在不同时间气化不同，即《素问·五常政大论》所谓“无代化，无违时”。如同是外感，则因人，因季节之异而用药不同。辨证论治注意到既便在相同的病证中，症状与体征的出现是随机的，即“证随人见”，“病无定证”，因此治疗要“有是证，用是方”，“治随证转”，不能一方到底。《素问·方盛衰论》以此要求辨证时应该“知丑知善，知病知不病，知高知下，知坐知起，知行知止”，揆度奇恒而全面地审视病情，这是把人体疾病视为非线性系统的思维方式。
辨证论治的理路是多元的
历代医家为辨证论治创立了多种辨证方法，主要有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证、经络辨证、病因辨证、八纲辨证、气血湿痰辨证等，从不同方面体现了诊治疾病的规律性认识，也展示了中医学理论的丰富性。不同的辨证方法，既有其针对性、特异性，有对又可以互通为用。如辨治外感的六经、卫气营血、三焦辨证等方法也可以辨治杂病。近年来随着中西医结合的开展，又提出了微观辨证和影像学辨证等辨证方式，这些都丰富了辨证论治体系。
重视发挥医家的创造性
疾病是复杂多变的，中医治病的手段虽多却远非尽善，而且辨证论治在思维方式上，不能适从于非此既彼和用正常值判断的二值思维，对疾病过程的每一环节和具体症状体征，都应作具体、全面、辩证地分析，把医学理论和医家经验紧密结合起来，辨证论治时非常重视发挥医生的创造性，师古而不泥古，灵活运用理论与治法，在医学理论不敷于用时，甚至可以援用哲学理论，“通经以用”、“杂合而治”，有些临床家取法奕道，模拟兵法、善取物性、因势利导，在临证中创造出丰富多彩的治疗案例。辨证论治由此而重视医生的悟性，以“医者意也”为医家名言。
三．辨证论治的境界
辨证论治作为临床的操作体系，是理论用诸于实践的过程。临床疗效取决于医生辨证论治的水平，辨证论治水平的高低又是医生的理论功底、临床经验、思维感悟和文化素养等方面因素综合运用的结果。从学术而言，辨证论治有三种境界。
第一境界是法式检押对号入座。即是把病人的病情和临床规范相比较，对号入座，与孰相应，就乃从其证的范式名证、立法、处方。如病人有脉浮、头项强痛、恶寒者，与《伤寒论》首条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”相一致，就可判为太阳病以辛温解表治之。被习用的辨证论治范式主要是经典著作、名家医案及论述、教材和国家及学术团体分布的医疗规范。《灵枢·逆顺肥瘦》对这种辨证模式进行了概括，说：“圣人之为道者，上合于天，下合于地，中合于人事，必有明法，以起度数法式检押，乃后可传焉。”《内经》所说的“法式”即是规范、范式，“检押”即是核对、对号。利用规范进行辨证论治具有易用性，便于掌握。但有时辨证、处方模效璧合却疗效不显，多与方药不当有关。一种是“有方无药”，寇宗*《本草衍义》说：“方可持者药也”，虽是运用成方，但各药间的比例不谐或用为君药的药量不足，如补阳还五汤用90克之黄芪尚且无效，得用到120克才行，故方歌曰“四两黄芪为主药”，又如泻心汤大黄得用到30克才可收功。另一种情况即“有药无方”，处方之药全合证候，但各药之间全无组织，不分君臣佐使，是“凑合方”，也往往无效。可见，辨证正确还得把握好处方用药才行。
第二境界是圆通活法医者意也。正因为疾病有不确定性，才需要辨证论治。对病证，不仅需要从一切方面、一切联系和媒介进行本质辨证，还要发挥医生的悟性，以其意象思维，在没有辨证规范的时候，以己之意，通古人之意，作出证候的判别或活用治法，以用意之奇，方药之巧而收治疗之功。《素问·至著教论》称之为“愈悦意而已”；《灵枢·力针十二原》称为“以意和之”，后世医家遂言之为“医者意也”，并把治法的灵活运用称为法无定法或圆通活法。这也是对“有是证，用是方”的突破。朱丹溪说：“古方新证，安能相值。”以其医者意也或圆通活法，却可以扩大方剂的适用范围，治疗很多疑难杂证。此神思妙用的契因，在于医生辨证论治的意匠所在。
第三境界是非法为法协辨开新。《素问·天元纪大论》言道：“神用无方谓之圣”。达到此等境界的人，在辨证论治时，能动地发挥悟性，压缩辨证论治的思维程序，捕捉病证的要害而识病机，察脉证之真，但见一证而突破四诊合参，或如王应震所言“见痰休治痰”，或运用套路引病邪入彀中而除之。如有治糖尿病者，先用乌梅丸截厥阴，次用小建中引病达太阳，后以五苓散驱邪外出。《老子》说：“治之于未乱”，《淮南子》也说：“良医者，常治无病之病。”《内经》多处讲“上工治未病”，以治未发。治萌芽，防传变为上工。清代温病学家戴北山提出被近人所称为的“超前截断”，也属于此类。在临证中，“不治之治，见症求本”者亦属上工。如有的医生，教病人心理调整和养颐锻炼，不用药物而获用药之效。文史学家司马迁言道“略协古今之变”、“ 厥协六经异传”，作为医生，能够在临证中，总结、综合古今辨证论治理论而有所创新，当是最可贵的。例如有人读习《伤寒论》97条，以“休作有时”为小柴胡汤之“方眼”，又据此把小柴胡汤用为治过敏性疾患，之后又反复筛选加减研制了抗过敏的新药，此等协辨开新当是辨证论治的更高层次，如果说法式检押对号入座是必然王国的界域，那么，能够达到圆机活法医者意也者，已步入到自由王国的界域了。而非法为法协辨开新已登入创新王国的门庭了。
