辨证论治套路的运用（孟庆云）

孟庆云

　　在临床辨证论治中，“套路”的运用，每每能以其巧妙的阴阳策应、收放自如而攻坚难病痼疾，其桴鼓之验是运用系统思维以发挥整体效应。
“套路”在《小品方·序》中指为“术人逆作方”，宋代杨仁斋称之为“用药有序”，清徐灵胎解读为“一病分而治之”。所谓“套路”是一套工作的理路。是在把一项工作或工程视为一个系统的前提下，在操作之前就预设各要素的程序，构成了因果链条，使工作或工程成为按部就班的体系，或逐一解决，或前铺垫后，最终达到全盘解决的目的。套路是中国系统思维的体现，诸如中国武术中的各种拳法械式，京剧艺术中的程式，军事战争中的战役方案，乃至著名的都江堰工程等，都饱藏丰富的套路思维。医生在治疗疾病时，每因病证罹患多个脏腑，先病后病重叠，在此等复杂情况下，常可以通过“套路”的运用，逐一解决某些问题以达到最终全盘解决；或者为实施某一方法使用某种药物，先行安排另一方法，建立适宜下一步的治疗环境，以“引邪入彀”的铺垫，投入有效的治疗，这种治疗的全过程是为辨证论治的套路。
最早运用套路治病者可溯源到秦越人扁鹊，他在救治虢太子尸厥时分三段为治：第一段昏迷复甦，“使弟子子阳，厉针砥石，以取外三阳五会”，病人清醒。第二阶段温经祛寒，“乃使弟子子豹为五分之熨，更以八减之齐和煮之，以更熨两胁下”病人自己能坐起。第三阶段瘥后复元，投汤剂二旬，病人康复痊愈。在《伤寒论》一书中，仲景率先将套路运用于辨证论治。例如，第100条：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者小柴胡汤主之。”太阳病时见腹中急痛，先投小建中汤，次后用小柴胡汤，而方之先后用成为一个套路。第103条也是套路，太阳病经过十余日，用下法后柴胡证仍在，先与小柴胡汤，呕不止有心下急者用大柴胡汤。又如第159条，治太阳病过程中，有心下痞和泻利，先用泻心汤治心下痞，之后用理中汤治泻痢，不止再用赤石脂禹余粮汤，泻痢还不止则再利小便（例如用猪苓汤）最后解决。值得提及的是，套路和医生依次用药机捩不同。二者并非同一概念，套路强调预设性，而依次用药是因机随证用药。正是所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的见势应势，随机应变，“临时消息制方”。
套路之用，成为医家解决难治病证的一个途径。还以仲景为例，他在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证第十二》篇中，就是以熟悉的几个方组成的套路，来治疗即使在当代也认为棘手的肺原性心脏病合并肺性脑病。今日称为“肺心病”者，在《金匮要略》中称之为支饮。该篇第35条云：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”病人咳嗽、喘逆，并且“倚息不得卧”。端坐呼吸，是肺原性心脏病发生全心衰竭之征象。应化饮而治，先解决喘逆不得卧即心衰的大问题。接踵而来的是，化饮除水后，全心衰竭有所缓解，但因利水必引发36条之多唾口燥，手足厥逆，眩冒和“其面翕热如醉状”等表现，这是肺性脑病的症状。仲景在用小青龙汤之前就已知解决喘逆不得卧（心衰、水肿），必然因利水逐饮剂之用造成眩冒、“面翕热如醉状”，这是世界上最早对二氧化碳麻醉状态病象的描述，同时左心衰竭即“气冲”的征象突显，仲景在此条中应用苓桂五味甘草汤，以桂枝、五味子温心阳治冲气为主。其后第37条心衰略解决后，即“冲气即低，而反更咳，胸满者”，此时用苓甘五味姜辛汤治其咳满。继后第38条是眩冒，面翕热如醉状解除后，咳满止后，胃肠淤血的症状又突显出来，加之因细辛、干姜之用，估计可能发生头昏和呕吐，以此用了苓桂五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤，用半夏化饮降逆。继后第39条是重用杏仁，以宣肺利气之功进一步解决水肿的问题。如果面热如醉还没有解决，仲景在40条旨示要“加大黄以利之”。这也是在古代没有吸氧的条件下，运用下法，通过调节胃肠微循环和抗感染以解决肺性脑病的治法，此法在当代为临床所沿用。《金匮要略》治支饮的这6条统合起来是一完整的套路，也堪为仲景治支饮的一则医案，是将每次辨证论治的内容用一条记述，六条分为一案，一案合为六条。仲景又把套路的技巧运用于方剂加减，如《伤寒论》第96条小柴胡汤：“若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴去半夏，加人参……”。由是而在用方的层面上拓展了套路之用。清氏吴鞠通在《温病条辨》中辛凉平剂银翘散、辛凉轻剂桑菊饮及清营清等的加减法，都是仲景用方套路的发挥。
仲景以降，医家们不仅习用套路，而且相沿升华。例如同是治疗肝火郁胃，明代孙一奎和清代高鼓峰都分两步治疗，其路数相近而又有区别。孙一奎先以逍遥散疏肝解郁、健脾和营，继用六味地黄丸加柴胡、白芍以滋阴补肾、疏肝解郁。而高鼓峰则第一步以滋肾生肝散先补肾养肝，第二步用六味地黄丸加柴胡、当归、白术、五味子、炙甘草以滋阴补肾、养血柔肝。
把套路运用于辨证论治并不限于内科。例如在外科治皮肤溃疡久不愈合者，常用煨脓长肉的治法，其套路是：第一步湿敷养脓，第二步重用黄芪托里透表，第三步用温燥以煨脓，第四步重用补气之人参党参促进生肌收口。实践表明，创口有脓者一期愈合良好。从病理学得知创口脓细胞能促进上皮生长因子的分泌，有利于创口愈合。因此湿敷养脓，对愈合起到相反相成的积极作用。
套路也有特例，对于一些病情相对稳定而证型演变清晰的疾病，临床医家往往可以把几个套路合于一方统而治之。清代医家陈士铎在《石室秘录》中，就把治痨瘵的前后方剂合而为一，称为“全治法”，这在急性热病治疗时也常应用，温病学家称此为“总以一方煎”，以一方统套路，其实质是套路运用之特例。这种以一方统套路的全治法，往往比分步套路更具通应性，广泛地使用于临床，成为传世的通治名方。
套路以其单元的巧妙组合，交相搭应，发挥互补效应，大大提升了治疗的能力，这是系统的整体大于各孤立部分的总和的例证。可以说，一个套路就是一个针对病人治疗的系统工程。辨证论治因套路之用经常有超常效果，乃是系统优势的体现。历代以来，人们对仲景和一些名医的尊崇，把一些经典名著中的套路沿用为规范（例如《伤寒论》的某些套路），以其可模拟性昭示大匠示人以规矩，使套路在辨证论治中发挥更大的作用。但在临证中，病情之变往往又超出先验，病之表现是“道可道，非常道”，那么对其治疗也应因机而发，把握走势，医生在具体论治时，就应该把套路和变数相结合起来，收放自如。但是有效的都是有限的，套路也是有限的，方药的确实功效才是应用套路的物质基础，有效的方药是运用套路的前提。此二者的结合就使辨证论治更具有实效性和艺术性，辨证论治以此成为中医学临床操作体系的一颗璀璨明珠。