祖国医学对儿童骨健康的认识及实践（孟庆云）

孟庆云

　　关于儿童骨发育及骨疾病防治方面的知识，中医学很早有所关注，并形成了系统的理论。现从小儿骨发育、小儿骨健康障碍的辨证论治及儿童骨养生三方面略论如下。

第一节、中医对儿童骨骼发育的认识
中国先民与骨的关系密切，用骨做器物，用骨做载体记述文字，把龟占结果刻于骨上成为卜辞。在出土的甲骨文上即有“骨”字。甲骨文之“骨”字，原本是一个象形字，由两款组成，其一象大腿股骨、胫骨相互联系之形，其另一部分是肩胛骨之形。在甲骨卜辞中有“王其病骨”以及“王骨异其病”、“王骨其雨病”的众多记载。“病骨”是各种原因所致的骨痛，“骨异”是骨的形体异常，“骨其雨病”是在阴雨天自觉骨痛。古文的“骨”字将甲骨文简省，下边又添了一个“肉”字，表示骨乃系肉，为肉包裹，小篆以后的“骨”字和楷书的“骨”字已无多大变化，可谓一脉相承。
对小儿尤重视骨的发育，以骨作为小儿发育的尺度之一。因小儿初生囟门未合，囟门堪为小儿成长标志。小儿的“儿”字，金文《仆儿钟》作“   ”，是囟门未闭合之貌；金文《沇儿钟》作“   ”，是囟门未闭合，匍匐于地的状态。故《说文解字·儿部》云：“儿，孺子，从儿，象小儿头囟未闭。”《史记·扁鹊仓公列传》：“扁鹊入咸阳，闻秦人亲小儿，即为颅囟医。”说春秋战国时代，称小儿科为“颅囟医”。据南朝刘宋医家陈延之《小品方》记载：“中世有巫方，立《小儿颅囟经》。”据宋人纂集的《太平御览》称，张仲景弟子卫讯曾有《小儿颅囟方》的著作：“张仲景方序曰：卫讯好医术，少师仲景，有才识，撰《四逆三部厥经》及《妇人胎藏经》、《小儿颅囟方》三卷，皆行于世。”（宋·李昉等《太平御览》卷七二二，方术部，中华书局1985）卫讯之《颅囟方》与托名巫方的《颅囟经》应该有一定承继关系，此书在西晋尚未亡佚，说明我国早在公元3世纪已有儿科专著，此书从颅囟命名，说明古代儿科医生对小儿骨发育的重视，诚如《四库全书总目》所说：“其名颅囟者，案首骨曰颅，脑盖曰囟。殆因小儿初生，颅囟未合，证治各别，故取以名其书。”
对小儿骨的发育，古代文献和医籍皆有记述。《周礼·大戴礼记》记说“男子八月生齿”，“女子七月生齿”。对骨的发育，《韩诗外传》说“三年脑（囟）合”，其标准定在虚岁3岁。南北朝时代的《葛氏方》说小儿“百八十日尻骨成，能独坐；二百一十日掌骨成，能匍匐；三百日髌成，能独异；三百六十日为一期，膝骨成，乃能行。”（据《医心方·小儿变蒸》）古代还记述了小儿在胚胎时骨的发育情况，如《淮南子·精神训》中言“六月而骨”，之后北齐徐之才在《小儿方》中说妊娠7个月“始受木精，以成其骨”，认为肝藏的发育，促进了胎儿骨的成长。对于小儿出生后的成长，最早王叔和提出了“变蒸学说”，认为“三十二日为一变，六十四日为一蒸”，“通计五百七十六日，总共十变八蒸，儿乃血脉充荣，骨肉坚壮而成人也。”这大体上是对婴幼儿时期小儿勃勃生机的概括。

第二节、小儿骨健康障碍及辨证论治
对于小儿骨健康障碍的一些病证，中医认识很早，如《庄子·达生》记述有“佝偻”，20世纪初中国儿科学家将此病命名为佝偻病。国外学者在十九世纪末发现的氟骨病，我国三国时期嵇康的《养生论》就有记载。此病系成其服用含氟高的食物和饮水，引起氟在体内的积蓄，慢性中毒，表现为关节疼痛、僵硬、变形，重则驼背乃至瘫痪，中医以炙马钱子为主的制剂治疗。中医也有儿童的骨质疏松症的治疗，表现为骨脆而易骨折。现重点介绍儿童佝偻病的病症及防治。
在中华文明的典籍中，早在《诗经》中就有对佝偻病后遗症的记载。如在《诗经·邶风·新台》称戚施、籧篨，《诗经·豳风·鸱鸮》称为拮据，《诗经·大雅·板》称为夸毗。认为病的原因是饮食缺少营分。《山海经》称X腿为交胫，《内经》称O形腿为腘，《吕氏春秋》认为本病病因是“室大多阴”而少见日光，也认为与水土有关。从先秦至汉，本病又称鸡胸、龟背、解颅（方形颅）、手拳（手镯）等，《颅囟经》认为佝偻病的病因是骨热，由肾虚引起，治用鳖甲，隋唐以后又有五迟、五软之谓。唐代《千金方》认为本病与“乳食粗恶”有关。宋以后的医学家，认为本病脾胃生化无源，引起随不充骨，而致骨骼病变。骨骼异常有引起肝阴虚，引发抽搐、惊悸，引起肺气虚而致多汗，其病机如下：

对于佝偻病等骨代谢病，中医素以望诊和切诊为主要手段，隋代巢元方在《诸病源候论·小儿杂病诸候》中提出了独特的囟门诊法，包括解颅、囟不合、囟填和囟陷等。其中解颅指“囟应合而不合，头缝开解是也”，囟不合是“囟大，开而不合”，都与佝偻病有关，并伴有“胫骞”、“足交”、“三岁不能行”等。
按中医理论，当代临床将佝偻病分为三型，各型证候特点及治疗如下：
（一）脾虚肝旺证
多见于病发早期，从生后3个月左右起病，患儿烦躁不安，表情淡漠，纳呆多汗。枕秃，囟门迟闭，出牙迟，或少出，肌肉软弱，或有贫血，肝脾肿大等，舌淡红苔薄白，脉细无力。属于气血不足，脾虚肝旺。
治宜健脾柔肝，培土抑木。方用柴芍六君子汤加减：柴胡、炒白芍、钩藤（后下）、党参、炒白芍、茯苓、陈皮、姜半夏、炙甘草、生姜、红枣等。
本正由于脾虚而致肝旺，本虚而标实，其脾虚是本，肝旺是标，健脾防能平肝，故在六君子健脾基础上，适当加以平肝柔肝之品。患儿多汗面白乃营卫失和所致的阳浮阴弱，可用《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤或黄芪桂枝五物汤，以调和营卫，潜阳定惊。夜间啼哭、惊惕不安者，加蝉蜕、煅龙骨，汗出较多者去生姜，加碧桃干、生黄芪，纳呆便溏者加焦神曲、公丁香、生山楂等。
（二）肾虚骨弱证
多见于活动期，3个月至2岁小儿为多，除有活动早期症状外，还有肋患珠、肋间沟、手镯、鸡胸、漏斗胸，“O”或“X”形腿及脊柱畸形等，舌淡红苔薄白，脉细无力。系经精血虚损，肾虚骨弱证。
治宜健脾补肾，滋养气血。方用黄芪建中汤加龙骨牡蛎等为治：黄芪、白芍、桂枝、煅龙骨、煅牡蛎、鹿角霜、龟板、鳖甲、鸡内金、饴糖、生姜、红枣。
本证为活动进展期，不可过早让小儿站立、行走，或过早进行功能锻炼及按摩，以免加重骨骼畸形。若病情较严重，可适当加紫河车等血肉有情之品，以补肾生精，滋养肝肾。若骨骼有畸形者，可适当配用有活血通络之蜈蚣。胃阴不足，口燥便秘者加玉竹、制何首乌；有便溏苔腻者，系脾湿中阻，加苍术、丁香以化湿；盗汗淋漓者加浮小麦、麻黄根。骨骼改变较显著者，还可以将龟板、鳖甲、鸡内金、鹿角霜磨成细末，每日吞服3克左右。
（三）脾肾两虚型
属于后遗症期，多见于3岁以上小儿，有鸡胸、龟背、“O”形或“X”形腿者，兼见面色苍白、走路不稳，易跌仆，平时容易感冒，舌淡红苔薄白，脉细弱，以其骨骼畸形兼脾虚而辩证为脾肾两虚。
治宜健脾补肾，温养真元。方用《医宗金鉴》补肾地黄汤加减：鹿茸、牛膝、熟地、山药、山萸肉、茯苓、黑芝麻、续断、紫河车、五加皮等。
本证除用中药治疗外，必须同时加强体格锻炼，或采用按摩治疗，“O”形腿者按摩外侧肌群，“X”形腿者按摩内侧肌群。
近年来学者们通过科研，开发出能以一个方剂而不须分型的通治成药龙牡壮骨冲剂、龙牡壮骨颗粒。其制方原则是“健脾和胃，补肾壮骨”。方用龙骨、牡蛎、龟板、黄芪、党参、茯苓、白术、鸡内金、山药、五味子、甘草、大枣等组成。此方健脾和胃主要是名方申领白术散去其陈皮、砂仁、薏苡仁、莲子等药加鸡内金构成。脾主运化，胃主受纳。《灵枢》说：“大肠小肠皆受于胃”，故健脾和胃则能很好的改善消化和吸收的功能。方中补肾壮骨部分分为龙骨牡蛎散加减，由龙骨、牡蛎、龟板、五味子等药物组成。其中龙骨、牡蛎其成分含碳酸钙、磷酸钙等可直接补钙，现已知补肾药具有成骨作用，即中医之肾生髓主骨，又有重镇安神作用，合五味子、龟板而有敛汗的作用。健脾和胃与补肾壮骨两方面药合和而用，即在调理脾胃——改善了胃肠吸收的基础上，加强了肝脏和肾脏的分泌和再吸收功能（肝促进代谢，肾小管再吸收磷等），此方中又直接补充了钙，而使佝偻病得以治疗。
第三节、小儿骨病专病专方
自宋代以后开始对骨发育障碍有专方治疗

囟不闭合证治

宋钱乙认为幼儿囟不闭合是肾气不足，用六味地黄丸补肾为治。新生儿囟不闭合，清代谈金章认为是“胎气不足，骨力软弱，营卫不调，或肝肺二经郁热上冲于脑，故耳有云父精不足”，用元始膏、封囟散、王氏封囟散（《诚书》）治疗。
元始膏：治生下囟门不合。川芎、当归、红花、白芍、连翘、丹皮各五分，甘草三分，荆芥各四分，僵蚕一钱。水煎三十余沸，滤净，加贝母，炼蜜收膏下。
封囟散：治胎气不足囟不合。蛇蜕一两（烧灰），防风、大黄、白芨、青黛各五钱，上为末，用猪胆汁调匀，摊纸四角留白纸，再用淡醋、生面糊贴囟上，以温水润，一伏时换。
王氏封囟散：柏子仁、防风、天南星各二两，上为末，用猪胆汁调匀摊帛上贴囟，一日一换。

龟胸证治：宋杨仁斋认为是肺经受热所致，还与乳母用酒或多食五辛乳汁行味偏热得之。治用龟胸散：大黄（煨）三分，天门冬（去心）、百合、杏仁（制）、木通、枳壳（炒）、甜葶苈（隔纸炒）、朴硝、桑白皮（蜜制）各五钱，为末，炼蜜大丸，白滚汤下（《小儿仁斋指方》）

龟背证治：五脏系于背，五脏受过成五疳，久则伤及脊髓，或小儿早坐亦致痼疾。《仁斋小儿方论》用就、灸法，灸肺俞穴、膈俞穴，艾柱如小麦大，三五壮而止。谈金章《诚书》有龟背丸：炒枳壳、防风、独活、煨大黄、前胡、当归、麻黄（去节）各一钱，上为末，面糊细丸，米饮下。

行迟证治：骨者髓之所养，小儿气血不充，则髓不满骨，故软弱而不能行，或者肝肾俱虚，肝主筋，筋弱而不能足也。可用六味地黄丸加牛膝、五加皮、酒制鹿茸。小儿三岁不能行用五加皮散：真五加皮一分，牛膝、酸木瓜个半分，上为末，每服一钱半，以粥饮调，次入好酒二点，再调，食前服，日二剂（《仁斋小儿方论》）。

第四节、儿童骨养生
儿童骨养生主要在饮食起居，预防保健和活动训练等方面，以防护佝偻病为重点，主要有以下内容。
（一）居室要阳光充足，经常开窗，让阳光直照婴儿住室。提倡婴儿到户外接受日光直射。幼儿每天要有1时间以上户外运动。但婴儿在户外要注意保温，少受风，防感染。晒太阳要注意日光强度，以免灼伤皮肤。
（二）防止受凉，避免呼吸道感染。
（三）不要过早让幼儿站立或行走，防止跌倒或外伤。
（四）适当用壮骨保健品，可用紫河车一具加煅牡蛎30克、黄芪30克、蜈蚣10条、盐10克。焙干，研成细粉，分100小包，每次用温开水冲服1包，每日2次，连服1个月。
（五)患儿8个月以后，可令儿童尽多在床上或地板上爬行，多爬可锻炼阴跷脉，刺激骨骼和肌腱发育生长。
（六）捏脊和推拿：每日捏脊二次，从骶椎两侧始向上脊至颈椎，每次三循。推拿法，主推补肾水穴15—20分钟，揉天心穴5分钟，可适当配穴或做全身推拿5分钟。