论辨证论治（孟庆云）

孟庆云

　　辨证论治是中医的临床操作系统。它是在临证时运用中医学理论和技术，并针对病证具体情况施以个体化治疗而称著于世。其原理是以“辨”的逻辑推理形式和“证”的模型化理论为基础，重视病象的中症状随机显现的偶然性，以实用的心智选择较佳的治疗方法。是中医学理论体系的特色之一，也是中国传统科学特征在医学中的体现。

　　辨证理路的推本溯因

　　从中医和西医两种医学而论，中医重辨证西医重辨病，中医学何以形成辨证的理路？这与先民创造的传统文化以辨证的思维方式、《周易》哲学的变易观念，传统科技重视时间因素以时间统摄空间，以及承袭针灸治疗的操作习惯等有关。
中国传统的思维方式是辨证思维，重视辨。例如《礼记·中庸》：“博学之，审闻之，慎思之，明辨之，笃行之。”《墨辨·公孟篇》：“人之所得于病者多方，有得之寒暑，有得之劳苦。”
在这种情势下所形成的中医学的理论本身是辨证的。例如中医论咳嗽，讲五脏六腑皆令人咳；论痹证，风寒湿三气及五脏都可为痹；论中风，五脏受邪皆可致中风；论失眠，五脏皆可发为不寐，等等。中医学的理论是辨证的，临床也应当从辨证以求之才行。例如对于肺风粉刺（痤疮），可依据肺主皮毛从肺风论治，用《医宗金鉴》用枇杷清肺饮治疗；也可依据肺与大肠相表里用承气类方甚至单用大黄一味为治；也可从毒热用五味消毒饮、牛黄清心丸或《万病回春》清上防风汤治疗；还可以从血分用凉血四物汤论治更可以从汗下清利多种途径用防风通圣散治疗。
《周易》的变易观念（或称动态观）是中国科技乃至先民思维的特点，《周易》讲变易、简易、不易；《老子》讲“道可道，非常道。”《孟子》言：“观水有术，必观其澜”，讲求“活处观理”，由是中医改变的、动态的观念审视疾病，又据《周易》天、地、人之三才观，认为疾病也有因时、因地、因人之异，以此提出了“三因制宜”的理论，这也是引发辨证思维的理路之一。
恩格斯说：“一切存在的基本形式是空间和时间。”与西方科学重视空间，以空间统摄时间相比，东方科学重视时间，以时间统摄空间。《素问》二次提到“神转不回，回则不转”，认识到时间和生命的不可逆性，中医理论以重四时、讲节律见长，故尔重视疾病的时间特性，在《脉经》中就把空间表现的证和时间节奏的候结合，提出了“证候”的概念：“百病根源，各以类相从，声色证候，靡不赅备。”而证候又有恒有变，因时有别，临床上则在不同时间有不同的治法用药。
针刺的操作习惯也是针对一组忘状（即证候），选用一组穴位，这也导致医生在临床上对证候的重视，进而发展为辨证论治。
据以上四点，祖国医学在长期实践中，便逐渐形成了辨证论治的理路，并不断向纵深发展和概括。宋代在《三因方》中就提出了“因病以辨证，随证以施治”，明代张介宾在《景岳全书·传忠录》中提出“诊病施治”，清代周之干在《慎斋遗书》中称为“辨证施治”，其后章虚谷在《医门棒喝》中称为“辨证论治”。可见，辨证论治一语，是经数百年很多医家意蕴升华的提炼，方铸成今日之名言隽语。

辨证论治的特点

辨证论治的特点，主要体现在思维方式上、框架体系上、辨析的内容上、论治原则上和操作技巧上五方面。

丰富的辨证思维

辨证论治，如果把它的诊治技术视为辨证论治的硬件，那么医生的思维便是辨证论治的软件，它有如下五方面内容和特征：

模式思维

模式思维就是利用规范进行辨证。规范，在《内经》称之为“法式”，后世医家又称之为“轨范”、“准绳”、“金镜”、“金鉴”等。《灵枢·逆顺肥瘦》篇说：“圣人之为道者，上合于天，下合于地，中合人事，必有明法，以起度数，法式检押，乃后可传焉。故匠人不能释尺寸而意短长，废绳墨而起平水也，工人不能置规而为圆，起矩而为方。知用此者，固自然之物，易用之数，逆顺之常也。”这里所言的“法式”就是规范。科学学理论家库恩在《科学革命结构》中说：科学规范“它包含了一门学科的研究方法，总体的框架，以及最基本的概念、理论和定律。”中医学因于有自己的科学规范，才把不同的知识单元凝集起来，构建了独特的理论体系。可见，中医学的科学规范是中医知识体系的硬核。
对辨证论治的发展来说，规范有三个意义：一是增强理论的清晰性，二是便于学习和临床运用，三是有利于实现中医现代化。
辨证论治在有了病、证、症的规范以后，就有一定的标准和检验尺度，就增加了理论的清晰度。规范具有易用性，能令人顺势就熟地掌握证论治的基本规律。从规范的角度审视辨证论治，《内经》曾提出两种思维方法，一种即是所言的“法式检押”，即现代所言的模式思维方法，把患者的症状的症状体征，和被认为规范的理论相对照，“对号入座”，与其对上号，就乃从其证。例如，《伤寒论》言：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”在临床上，见到有脉浮、头项强痛而恶寒者，便可对号为太阳病，进而治之。这种利用规范进行模式识别的方法，是人们广为运用的方法，不失为“易用之数”。这些规范再经系统的整理，也是中医现代化实践中要建立新的规范化和标准化的内容之一。

非模式思维
非模式思维主要是在病人的临床表现呈非典型性的“无号可对”之时，往往采取对症分析的方式，其具体分析方法是通过抓主证的方法，以主证为核心，通过次要证状与主证的关系，用阴阳、表里、寒热、虚实的八纲确定症证的性质，病位，以此确定治则、治法，再根据次要症状决定辅佐药物的配伍和加减。

悟性思维
辨证论治除运用临床资料，依据医学原理之外，在很大程度上还要发挥医生的思维能力，中医学甚至以此被称为“工夫医学”。特别是在症证与文献记载的理论和经验不相应时，就需要发挥医生的悟性思维。此时，医生以症状特征和症状之间的关系为思考原点，运用经验和类比来引发灵感，从而得到证治概念的处治活法，把医学实践和想象力结合起来，有所创新。曾记得福建樟州名医叶彬，曾用旋复代赭汤治愈一呃逆呕吐病人，他以前的几个医生也曾用过此方，都因为吃药吐药无功而弃，他则每十分钟煎一剂，令患者尽服，患者服他药头几付药也尽吐，但胃中总要少有积累，到服第九付药时，胃中的积累和吸收已达一付药之药量，便收功而愈。这是由于服药方法的创新而取得疗效，是发挥了医家的悟性思维所致。这种思维方式在《素问·八正神明论》称之为“慧然独悟”，《后汉书·郭玉传》称此为“医者意也。此种思维在理论规范不丰富的今天也非常需要，因为它能更大程度地发挥医生的主观能动性，显示了临床医学思维的特有品格。《四库全书总目》在评论辨证论治时说：“然儒有定理，而医无定法，病情万变，难守一宗”，在这种复杂的情况下，以“意”为特征的悟性思维的运用是非常重要的。

系统思维
辨证论治的系统思维表现为“套路”的运用，这是中国传统文化和传统科技的特点。例如水利上都江堰的系统工程，武术的套路，京剧中的程式，乃至文学中的律诗、词牌、八股文的承转启合皆为套路，辨证论治应用套路，使一些难治疾患应刃而解。例如《伤寒论》100条，阳涩阴弦，腹中急痛者，先用小建中汤，不差再用小柴胡汤。又如《伤寒论》第159条，服药后下利不止又心下痞，仲景依次用泻心汤、理中汤和赤石脂禹余粮汤，也构成了套路。再如外科创口治疗时的煨脓长肉疗法，第一步托里透脓，第二步化热化燥，第三步补气生肌，三步以次逆用而使创口愈合。曾见有某医治Ⅱ型糖尿病者也分三层次施治，先用乌梅丸以截厥阴，次用小建中汤引病达太阳，再用五苓散引邪外出，病得治愈。

整体性思维
整体性思维在辨证论治表现为“四诊合参”进行整体的综合的判断。
四诊合参是在辨证过程中把望、闻、问切得到的资料加以分析、综合，进而确定疾病的病机所在，正确引导治疗。四诊手段各异，所提取的信息，有时所表述的病机并非一致，甚至相互矛盾，通过四诊“合参”可起到“信息互校”的作用，在脉症不一的情况下有时“舍脉从症”，也有时“舍症从脉”。辨证论治以“证”为认为和处理疾病的单元，用现代的模糊学理论来分析，构成证的症状体征，如症状的恶寒头痛，脉象上的浮沉迟速，都体现了客观的模糊性，“证”的边缘不清，还是望、闻、问、切等各子集清晰的集合，而是模糊集合，辨证就是要把模糊集合变成有诊断意义的清晰集合，论治也具有模糊集论的特征，治法和治则是一种用语言表述的定性判断规则，如疏风清热，活血化瘀等都属于模糊算法，何况语言本身也具有模糊性，故论治本身既便在辨证是清晰的情况下，也要通过不断反馈来校正在动态变化情况下的辨证和治疗的误差。由此而知，四诊合参是从模糊现象中寻找规律，起到对不同模糊子集合的综合判断作用。

多元的框架理路

辨证论治的框架体系是多途径多层次的。例如外感辨证有六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证；辨治内伤又有脏腑辨证、气血湿痰辨证；又从病因则有六淫辨证，从症性判别有八纲，从信息和用针灸则有经络辨证等。每种辨证方法，既有对某类病的针对性，又有与其他疾患的兼容性。近年来随着现代诊断技术在辨证的应用，中医临床上开展了微观辨证和影像辨证。这也是对传统的观象以求理的发展，元代医家滑伯仁很早就指出：“至微者理也，至著者象也。”微观辨证、影象辨证不仅仅发展了辨证论治的方法和途径，也有深入探讨病理的价值。

多视角的辨证内容

《素问·方盛衰论》说：“知丑知善，知病知不病，知高知下，知坐知起，知行知止。”辨证论治以视角广、要素多而称善。

辨证候。中国传统科学理论造成的特征是模型化，这与西方科学的公理化大异其趋。中医的脏象经络是理论模型，而疾病的基本模型是证候。辨证论治的主旨是辨证候。尤其重视的是证候中要素（症状、体征等）的随机性，强调不同时间有所差异。不同时间气化不同，病是发展的，“无代化，无违时”，故辨证论治讲“病无定证，医无定法”。

辨个体特异性。重视个体特异性是中医辨证的特点之一。与西医“特殊是普遍中的案例”迥异，明代张介宾所谓“证随人见”，针对不同的病人，设计一套适合的治法乃是辨证论治的真谛。虽然中医临床近年也开展了群体分析以探讨病证共性。但并能改变个案的特殊认识和处理。

辨标本。旨在分析其本质性和一般性的疾病因素，进而实现治病求本和随证治之的统一。从标本之辨引出“急则治其标、缓则治其本”的先后判断，明代医学家程杏轩对此进一步补充，说“急则顾命，缓则疗病”。这一论述在急症的临床更有意义。

四诊合参与“但见一证便是”。这是全面地辨与找特征值的辩证统一。例如小柴胡汤证的辨证眼目是“休作有时”，仅据此一语，就可以用小柴胡汤。此特征值，不仅是特异指标，更堪为“金指标”。

论治要则

辨证论治在思考治疗时有二个重要原则。一是重视神机。《内经》所言之神机，是指病人的自适应、自协调、自修复、自塑造能，现代系统论称为自组织能力。以此，论治以开发调动病人神机为上工。二是讲求阴阳平衡以求其和。此即《素问·至真要大论》所云：“谨调阴阳之所在以调之，以平为期。”

论治艺术

辨证论治重视发挥医生的创造性，重视经验。经验虽然未达到理论的层次，但以其实践性和特殊性仍然是医学理论的宝贵资源，纵然是医学步入实验医学和技术医学的界域，医生的经验仍然最为可贵，有些理论概括不了经验。经验的运用为辨证论治带来技巧，也使辨证论治成为一种艺术，其中有些是合乎控制论原理的。
从控制论看，疾病之病因相当于干扰，证象是信息群。所谓辨证，就是用四诊分辨疾病信息，判断干扰，找出疾病函数的特征值过程。而商讨治法处方用药，是一个输入治疗信息，排除干扰即校正的过程，最终目的是达到改善被控系统的质量。辨证论治把人体视为一个多变量系统加以分析和调节，对复杂疾病的辨治，一般多不是一次调整（全疗程一方到底），而是不断根据病情的变化，根据上一次用药后反馈的病情信息，决定下一步治疗，不断变换方剂、加减药物、调整用量。控制论称这种“再兼服药参机变”为负反馈误差调解。
辨证论治的原则和方法，与控制论的理蕴颇有相合之处，又可称为一种艺术。例如，中医治疗的重要原则之一，就是调和人体阴阳气血的偏盛偏衰，使达到相对的平衡状态，这相当于控制论的平衡原理或补偿原理。辨证论治时，有时把疾病过程视为线性系统，可以运用迭加原理，由单变量控制达到多变量控制。如在《伤寒论》中，太阳病用汗法治以小柴胡汤，如太阳少阳合病，则以汗法与和法联用以柴胡桂枝汤。又如气虚用四君子汤，血虚用四物汤，气血两虚则用八珍汤。八纲是辨证的主干，与其相应的治法有八法，迭加原理的应用，使辨证立法与药物加减有很大的灵活性，这也是“八法之中，百法备焉”的道理，闭环控制系统，可以用分流原理实施控制。按祖国医学理论，水液代谢、营卫之气都循环运行，是一个闭合系统。临床用分流原理来分利水湿，泻热和排毒邪。如治疗水气病时，据《内经》提出“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”的原则，从发汗、利尿和泻下等多种渠道分利水湿，如用疏凿饮子、中满分消丸、已椒苈黄丸等从二便逐水，治肝硬化腹水、肾炎和肺心病水肿等。据大小便都与水液代谢有关的道理，可以用分流原理来治疗泄泻，《伤寒论》用五苓散治疗呕吐下利的霍乱，起到利小便实大便的功效。在自动控制系统中，常有“不稳定区”的态势，其控制则以尽量缩短与不稳定状态相接触的时间为原则，如战士通过危险地带时要尽快“冲过去”，此理论称为快速通过“不稳定区”。《伤寒论》中用大承气汤急下存阴，治阳明、少阴三急下存阴，治阳明，少阴三急下证即是此理。有时用反佐即是此理。有时用反佐药物，以“甚者从之”之功，起到引导诸药加速通过不稳定区的作用，如《伤寒论》用白通加猪胆汁汤，使药物不被阴寒所格拒，达到回阳救逆的目的。生物系统的功能有时对输入信息呈“非灵敏区”的特征，在该区内对药物反应不敏感，此时，用药之初宜用大剂 量突破，如用通里攻下治疗肠梗阻时，大黄、芒硝用量宜大，此系大剂量突破“非灵敏区”的控制方法。辨证论治重视“上工治未病”，当属控制论的前馈控制的思想；其“治有先后”、“先治新病，后治痼疾“，相当于程序控制；用五行生克关系治疗可比肩为控制论的多路多级控制。
辨证论治的方法中展示的控制论艺术，是中医临床不凡智慧的体现，呈显了祖国医学的超凡魅力。但是，辨证论治与控制论毕竟是不同范畴的学术，尤其是辨证信息的症状变量多是表面的、定性的参数，有待于向内在的、定量的参数方向发展，令四诊信息能够客观化，使辨证论治进一步与控制论结合而有所发展。
三．辨证论治的境界与评价
辨证论治是中国科学技术在医学实践中的一大创造，它建立在理论模型化的证候与“辨”的思维推理基础之上。其效果除决定于理论的真确性之外，更主要的是医生的学养、经验和创造性。据此，可把医生运用辨证论治的境界分三步，即法式检押、对号入座境界；园通活法、医者意也的境界和神用无方、协辨开新的境界。第一境界是基本的。第二境界是悟性而能自如运用治法。如《素问·八正神明论》所言：“请言神，神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧热独悟，口弗能言，俱视独见适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。”第三境界要“从无入有”，有所创新。即《素问·天元纪大论》所云：“神用无方谓之圣”。但是，因为辨证论治主要是建立在以功能为主的模型化的理论基础上，以至对结构性疾患认识不足，又因证候的唯象特征，对无证可辨的疾患也乏善可陈。科学界名言曰：“有效的都是有限的”。有鉴于此，辨证论治要提高、要发展、要突破。恩格斯说：“体系是暂时性的东西”，辨证论治所信赖的理论体系要有所突破，同时要加强病的观念，吸收现代新技术，使偏重个人技巧的操作，发展到老子的“乘众智”的地步。如是而笃行，辨证论治将在扩大医疗覆盖面和效能上提高到一个新层次。 （2004-12-21）