2023 年 2 月 23 日
一、生平及著作
二、学术渊源及理论建树
(一)学术思想与治学方法
(二)对大气学说的发挥
(三)对“肝主气化”学说的发挥
(四)对奇经八脉理论的发挥
(五)对升降理论的发挥
(六)对瘀血理论的发挥
(七)对内科理论的发挥
(八)对伏邪温病理论的认识
(九)对中医脑髓理论的发挥
三、临床成就及经验
结束语
从明末到清末民初,西学渐进,东学渐衰,此时有这样一批中医学士,不畏艰难,倡导中西医学汇通,使中医能在逆境中得以发展。他们在继承前人医学成就的基础上,通过理性的思考和临床实践,对当时历史条件下所面临的医学问题勇于创新,开拓进取,取得了骄人的成就。张锡纯先生就是其中之一,他接受了古代中国文化的熏陶，并能在熟读中医经典著作的同时,有勇气接受西医的理论和方法，这得益于他有接受西医教育的环境。张锡纯在军中服役的经历为其使用西医方法创造了条件，也使他看到了西医的不足，才更加珍惜中医，进而弘扬中医，成为中西医汇通学派的中坚。他认为沟通中西原非难事，所谓“欲求医学登峰造极诚非沟通中西医不可” 。曾与江苏陆晋笙、杨如侯，广东刘蔚楚同负盛名，时称医林四大家，又与慈溪张生甫，嘉定张山雷齐名，也称名医三达 。他在医学上有很多富有创造性的成绩：发扬生石膏的治热病的功效；重用萸肉救脱；创升陷汤治疗大气下陷证；创立丰富多彩的虚痨治方；同时对当时霍乱、鼠疫防治作出贡献。他的学术汇通开始从临床上配合中西药观察应用，有一定的实践意义。他在沈阳开设立达医院，是最早的中医院，又创办函授学校，发表中医论文,合之为《医学衷中参西录》。临床配合西药治病在当时社会产生了积极的影响,他的著作也成为后人学习的经典案例。
一、生平及著作
张锡纯，字寿甫，河北省盐山县张边务乡人。生于1860年，卒于1933年，终年74岁。
张氏世代书香门第，其祖父彤元公精于医，幼年从其父丹亨公读书，他自幼读书即不落恒蹊,长而好学,笃志好思,一字一句不容放过。于六经类多深造,而尤邃于《易》, 有发前人未发之原。成年以后，曾经两次考取功名，但均落第。此后，开始专心致志研究医学，广求方书，刻苦钻研十数载，偶为人诊病，即有所得，立志力挽狂澜，诊治患者众多，在当地小有名气。张锡纯是清末民初的中医药学家，是中西医汇通派的代表人物之一。
正如其自序所说:“幼时,从先严丹亭公读书,尝述斯言以教。及稍长,又授以方书,且为指示大意。谓诵读之暇,游艺于此,为益良多,且又尊祖训也。特当时方习举子业,未能大致于斯耳。后秋闱不第,虽有壮年,而淡于进取。遂广求方书,远自农轩,近至国朝著述诸家,约供搜阅百余种。知《本经》与《内经》,怡开天辟地之圣神,为医学之鼻祖,实为医学之渊海也。” 说明他重视中医经典著作的学习,在他的著作中提到最多的是《黄帝内经》、《神农本草经》以及清代整理古人的本草著作。他是一名中医,但不排斥西医。他对中医怀有挚爱,素有穷经工夫,于《本经》、《内经》及仲景以后诸名医著作,莫不探索其精奥;又兼通西人医学及西人化学之理,亦恒用于方药之中。
辛亥革命以后，应德州驻军统领黄某之聘，为军医正，以后移师武汉，名扬于时。内政部长刘尚清尤为器重，于1918年，聘至奉天（今辽宁省沈阳市），创办立达中医院，委以院长之职，得以系统总结观察经验，撰写论文，当时在海内医学杂志争相发表其文章。直奉战争起，由奉天回乡，悬壶行医于沧州，1926年由沧州迁居天津，设立中西医汇通医社，创办国医函授学校，培养了很多中医后继人才，日间诊病，夜间著述，久而积劳成疾，于1933年8月8日病逝。
张锡纯生活在一个特殊的历史时期，国败民困，帝国主义列强侵入中国，使中国成为一个半殖民地半封建的社会。西医学开始进入中国，但当时引进西医的规模并不大。西医传入中国的主要途径是教会在中国设立医院,招收学徒,兴办学校,发行中文医学报刊以及翻译西医书籍等。通过这些途径，西医在中国得到发展,不仅使西医的医疗方式为中国患者所接受,而且西医的知识和方法也逐渐被中医学界了解和接受。当时的中医面临着全盘接受西学和中学为体、西学为用的学派之争中，而对中医学产生极大影响的就是中西医汇通学派。由于受早期的朱沛文、唐宗海等人的中西医汇通观点的影响，张锡纯力主“衷中参西”，他说：“自西医之入中国也，维新者趋之恐后，守旧者视之若惊，导致互相诋牾，终难沟通。愚才不敏，而生平用药多喜采西药之所长，以济吾中药之所短。” 沟通中西医学在当时是十分难得的。在军阀混战的年代,尽管中医的临床疗效是显而易见的,但由于磺胺药和抗生素的广泛应用,西医在治疗急性细菌感染性疾病方面突显优势,特别是在军队中很为实用,使中医学的施治范围有所缩小,形成了中西医药互用的状态，使得在一些领域内有中西医汇通的可能。
张锡纯精心研究医学四十年如一日，著作颇多，但存稿多散失。先生病逝后数年，天津洪水淹没其居，其遗作大多散失，生前出版的仅有《医学衷中参西录》七期十三卷，于1918年后陆续印行，后经其长子张萌潮整理合编，于1934年刊为全书，共计发行15次，致其学术思想和临床经验得以流传。解放后，在党的中医政策感召下，其孙铭勋君不私其藏，又将仅存的部分遗稿献出，由河北省卫生工作者协会进行标点校对，于1957年由河北人民出版社出版了《衷中参西录》三册本，以后修订成合订本出版。1980年河北新医大学《医学衷中参西录》修订小组重新整理编次，再次出版。根据全书内容，分为医方、药物、医论、医话、医案五个部分，分订上、下两册。
二、学术渊源及理论建树
张锡纯主张中西医“衷中”有其历史渊源。其自幼年好学上进，无书不读，尤其是接受了古代中国文化的熏陶，对《易经》、《老子》等颇有研究，对中医理论根植于《黄帝内经》、《神农本草经》、《伤寒论》、《金匮要略》等也深有领会，他在自序中说：“《本草经》与《内经》为医学之鼻祖，实即为医学之渊海也。迨汉张仲景出，著《伤寒》、《金匮》两书为《本经》、《内经》之功臣，而晋王叔和，唐之孙思邈、王焘，宋之成无己，明之喻嘉言，又为仲景之功臣。张志聪、徐大椿、黄元御、陈念祖诸贤，莫不率由仲景上溯《本经》、《内经》之渊源”。 由此可见，张锡纯的学术造诣之所以深，完全得益于对中国古代医家思想的继承。
同时，我们也应当看到当时西医渐入，能有勇气接受西医的人，首先要有接受西医教育的环境，张锡纯在军中服役的经历为其使用西医方法创造了条件，也使他看到了西医的不足，才更加珍惜中医，进而弘扬中医，形成中西医汇通的思想，并以维护中医的发展。
(一) 学术思想与治学方法
张锡纯的学术思想概括为一句话就是“衷中参西”，旨在以中医为核心，把西医学的知识与中医固有的知识结合起来。他充分发挥了《内经》阴阳之理，接受阴阳学说对世界万物和人体的解释方法，并从宏观角度探讨人体与疾病的关系。
张锡纯的治学方法主要包括:
仔细观察,以身验证
张锡纯在观察病人过程中仔细认真,一丝不苟,考察民间方药,坚持客观公正,对事物进行周密的分析。如一位老中医传授一方：米壳、五味子、杏仁、枯矾为末,炼蜜为丸,白糖水送下,治疗咳嗽。张用这一处方治疗其母亲和他人,疗效甚佳,遂笔录于书中。张锡纯走南闯北,随军打仗,亲知军人之苦,有见百姓之伤,勇于把从民间和书本上吸收的经验,首先在自己身上进行实验,“验之于己,而后施于人。” 张锡纯有详细记载的医案,在每一味药物及处方下面所附列的自己的医案百余种,言之确凿,读之可信,用之可效，以致后来许多医家对张锡纯的临床经验大加推崇。这是中医自古以来的传统,很多中药的临床经验总结都是用人体试验验证出来的。他的临床验证主要在药物和方剂两方面,对传统药物有了新的认识,又创制了很多新方。
张锡纯对药物的理解,从两方面入手。一方面仔细观察患者服用药物后的反应,一方面自己亲身体验。比如他为了验证花椒的作用,曾一次尝花椒三十粒,下咽即觉气不上达,移时呼吸始复常。又曾爵服甘遂一二钱,未觉眠眩,唯泻下大量水和凝痰,始悟降痰之力数倍于硝黄,而为治狂之圣药。
衷中参西,以西释中
衷中参西既是张锡纯的学术思想,也是他的治学思路与方法。他认为中药方剂的治病机理,可以用西药成分和理论来解释,如在解释鸡内金时说:“鸡内金,鸡之脾胃也。其中原含有稀盐酸,故其味酸而性微温,中有瓷、石、铜、铁,皆能消化,其善化瘀积可知。”
不泥古论,勇于创新
张锡纯尊重古人的论说,但不拘泥古人,而是主张有鉴别地继承。他认为“读《内经》之法,在于其可信之处精研有得,即开无限法门,其不可信处,或为后世伪托,付之不论可也,此孟子所谓书难尽信之义也。”又说：“吾人生古人之后，贵发古人所未发，不可以古人之才智囿我，实贵以古人之才智启我，然后医学有进步也。” 张锡纯所创制的安神汤、固冲汤,即在《内经》“四乌贼骨一芦茹丸”的基础上,合参芪益气摄血,再佐以龙骨、牡蛎等固涩而组成。
在对中西医汇通思考的同时,张锡纯首次提出了关于人种药理学的问题,如《论西药不尽用于中人》中说:“尝读《内经》异法方异论谓:西方水土刚强,其民不衣而褐荐,华食而脂肥,故邪不能伤其形体,其病生于内,其治宜毒药,故毒药者亦从西方来,诸句云云,显为今日西药道着实际。盖凡人生寒冷之地且多肉食,其脾胃必多坚壮。是以西药之原本质多猛烈,而有恒制以硫酸、硝酸、盐酸诸水以助其猛烈,是取其猛烈之性与强壮之脾胃之品相宜故也。其取用中药之处,若大黄、巴豆之开破,黄连、龙胆之寒凉,彼皆视为健胃之品,吾人用之果能强壮脾胃乎?” 这些论述在当今也具有现实意义。
(二)对大气学说的发挥
大气一词,最早见于《黄帝内经》。如《素问·热论》曰:“大气皆去病曰已矣。”《素问·五色》曰:“大气入于脏腑者,不病则卒死。”张锡纯在研究《金匮要略·水气病》所论“大气”的基础上,参考了李东垣、喻嘉言的有关论述,结合临床治疗“大气下陷证”的体会，对大气的概念、生成与作用、病因病理、临床鉴别诊断与治疗等均作了详尽的阐发,并形成了完整的理论。
关于大气概念,张锡纯认为:“于肺呼吸之外,别有气贮存于胸中,胸中所积之气,当名为大气”。 他还进一步指出，《内经》中所说的宗气就是大气。如《灵枢·邪客》说：“五谷入于胃,其糟粕、津液、宗气分为三隧,故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉。”这里称“积于胸中”之气为“宗气”，而《灵枢·五味篇》又说：“谷始入于胃,其精微者先出于胃之两焦,以灌五脏,别出两行营卫之道。其大气之搏而不行者,积于胸中,命曰气海。”这里则称“积于胸中”之气为“大气”。可见宗气和大气是一个概念。
张锡纯认为,大气根源于先天的元气,是出生前脐下元气渐充,上达胸中而生成大气。人身之气出生之后靠水谷和自然界的精气得以充养,发挥其作用。大气积贮于胸中,作用于全身。张锡纯认为,大气不但为“后天诸气之纲领,并为全身血脉之纲领”。 与元气同为人身之命脉,孤可以使人“无病而卒死”,绝对不能忽视。
张锡纯认为大气的功能主要包括:大气可以包举肺外,鼓动肺脏使之呼吸,肺之气可以正常出入,为“司呼吸之枢纽”。贯心脉,维持心脉的正常搏动,能上达脑髓,作用于全身。关系到精神、思维活动及百骸动作等,为一切生命活动的动力。正如张锡纯所言:“此气且能撑持全身,振作精神,以及心思脑力,官骸动作,莫不赖乎此气。”
张锡纯认为，大气失常的主要表现是“大气下陷”。病理主要是“虚”。由“虚”导致“大气下陷”。并认为《灵枢·五色》中所说:“大气入于脏腑者,不病而卒死。”，就是“大气下陷证”。他说:“夫人之膈上,心肺皆脏,无所谓腑也。经既统言脏腑,指膈下脏腑可知。以膈上之大气,入于膈下脏腑,则膈上无大气以鼓动肺脏之翕辟,其呼吸必然顿停,是以无病以猝死也。”他认为因虚而陷“多得之力小任重,或病后气未复,勤于动作,或因泄泻日久,或服破气药太过,或气分虚损自下陷”，也有因七情内伤,脏腑功能失调而致大气下陷者,如“怒则气逆……肝胆之气上逆,排挤大气转下陷。”另外，饮食不节,损伤脾胃,化源不足,使胸中大气化源不足,也可以导致大气下陷证的发生。
他概括大气下陷的病理是:“此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢体萎软懒,精神昏愦,脑力心思,为之顿减,若气虚而且陷,或下陷过甚者,其人即呼吸顿停,昏然罔觉。”说明因气虚而下陷。他指出大气下陷证的主要临床表现:“气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘,或气息将停,危在顷刻。”“其脉象沉迟微弱,关前尤甚,其剧者,或六脉不全,或参伍不调。”其兼证有寒热往来,或心中怔忪,或大汗淋漓,或神昏健忘,或声颤身动,或心中满闷,或咽干作痛,或常常哈欠,或肢体痿废,或食后易饥,或二便不禁,或癃闭身肿,或女子下血不止等。上述各种症状,即可以见于慢性消耗性疾病,也可以见于外感病症,心肺功能极度低下,全身衰竭等病症中。
对于大气下陷证的鉴别诊断,他提出了应当与寒饮食结胸证、喘证、气郁证、中气下陷等证相鉴别。
寒饮结胸证：两者均具有胸中气短之症,脉象也多沉迟微弱。但寒饮结胸,甚畏寒凉,但觉胸中满闷,似觉有物压之。而大气下陷证,不畏寒凉,常觉上气不接下气,胸部并没有压迫症状。
喘证： 两者均与胸中之气有关,但临床表现不同。喘证多气逆作喘,用降气药有效。而大气下陷证则不喘息,脉象微弱而迟，用补益之药有效。
气郁证： 两者均有太息。气郁证可以用开郁药物，而大气下陷证则不能用解郁药物。
中气下陷证： 大气为诸气之纲领,中气在大气的统摄之下,两者常为因果关系。而中气下陷证,则是似喘非喘,用降气药物可解。
对于大气下陷证的治疗,张锡纯创制了升阳举陷法,自制了升陷汤,主治胸中大气下陷,气短不足以息，或努力呼吸似喘,或气息将停,危在旦夕,脉象沉迟微弱,关前尤甚,剧者则脉参伍不齐。
升陷汤方用黄芪六钱,知母三钱,柴胡一钱五分,升麻一钱,桔梗一钱五分。
根据病人的不同情况，他还创制了培元固本法、温阳益气法、解郁活血法、滋阴清胃法等，以配合大气下陷的治疗。
(三)对“肝主气化”学说的发挥
张锡纯认为，肝的气化为全身气化的总司。肝主要是通过升发元气,形成大气而作用于全身。他说:“人之元气自肾达肝,且肝达于胸中,为大气之根本。”“盖人之元气,根基于肾,萌芽于肝,培养于脾,积贮于胸中为大气,以翰旋全身。”故说肝为“人身元气萌芽之脏”,为“气化发生之始。”
张锡纯还认为,肝主气化依赖于脾胃相助,他说:“肝胆之用,实能与脾胃相助为理。”他提出了“平肝所以扶脾，实脾即为理肝”之观点,创立了和肝丸的方剂，对于肝病的治疗提供了一个很好的思路。
在肝病治疗上,他指出:肝气虚寒,治当温补。但肝多实证,而少虚证。张锡纯认为,肝气虚寒临床主要表现为:饮食减少,羸瘦,或胁痛,或腰腿及四肢作痛,或小便难,或有寒热等。病机为肝气虚,肝阳不振,气机不得畅达之故。治疗宜在温补肝气,补中疏通。
他强调肝主脱证,治当酸敛。张锡纯认为,“凡人之元气之脱,皆脱在肝,故虚极者,其肝风必先内动,即元气虚脱之兆也。”因此,对于脱证的治疗,张锡纯主张从肝论治,运用酸敛补肝之法。而善用山萸,重在敛肝而补肝。这是因为山萸肉味酸性温而敛肝,“使肝不疏泄,即能杜塞元气将脱之路”。又说,“因人之脏腑,唯肝主疏泄,人之阳气将脱者,恒因肝脏疏泄太过。重用萸肉以收敛之,则其疏泄之机可使之顿停,即元气可以不脱。此愚从临床实验而得,知山萸肉就脱之力十倍于参芪”。
(四)对升降理论的发挥
升降理论是中医学的重要基础理论之一。在正常情况下,脾气主升,胃气主降,脾胃功能正常,人体的运化功能方能正常。张锡纯重视滋胃阴而善用山药,他说:“山药色白入肺,味甘入脾,液浓益肾。” 既可以滋阴又可以利湿,滑润又能受涩,具有“大补真阴,大固元气”的功效。在所制的166首方中,用山药者达到58首,11个治疗阴虚劳热的方药中,应用山药的处方有9个。
降逆平冲是调理脾胃的基本方法,脾升胃降,肝升胆降,肾水升心火降,所有具有升降功能相互联系的脏腑都是以脾胃的升降功能为枢纽。张锡纯指出:“人之中气,左右回旋,脾之升清,胃之降浊,在下之气不可一刻而不升,在上之气不可一刻而不降,一刻不升则清气下陷,一刻不降则浊气上逆。浊气上逆,则呕哕痰饮皆作,一切惊悸眩晕,吐衄咳喘,心痞胁胀,膈噎反胃种种诸病于是生焉”,因而采用降逆平冲的方法。降逆常用代赭石,升清常用柴胡、升麻。他还以升降理论为依据,进一步发挥治肝先治脾的思想。他创制的培脾舒肝汤等方剂是运用升降理论治疗疾病的有效处方。
(五)对瘀血理论的发挥
血瘀证《内经》中就有记述,此后历代医家多有发挥。张锡纯在继承张仲景、王清任等医家学术成就的基础上,进一步发展了致瘀理论,提出“有虚必有瘀”的论断。在治疗方法上,他根据不同的疾病病理和证候表现,创制了很多新的活血化瘀的方药，在某种程度上超过了王清任七种逐瘀汤的范围,进一步拓展了活血化瘀的治疗范围。由他创制的活血化瘀方剂有25个,用药达40余种。他治疗活血化瘀的方法大致可归纳为以下7种：
1、滋阴化瘀法。他以“生新自能化瘀”立论,创资生汤、资生通脉汤等方剂。
2、益气化瘀法。张锡纯的治疗吸收了王清任活血化瘀方法的精华,借“元气即虚,必不能达于血脉,血管无气,必停留血脉,”的理论,结合自己对大气学说的独到见解,提出了气虚致瘀的理论。张锡纯所创制的诸多益气化瘀的方药中,多用人参、黄芪之类,以补胸中大气为主,配以三棱、莪术、桃仁、红花等活血化瘀的药物。如张锡纯仿照王清任依据《金匮要略》之黄芪桂枝五物汤创制的补阳还五汤和补偏汤治疗偏枯证，自立振颓汤、干颓汤治疗痿废证。他在诸多方中加入人参、黄芪、白术等以补气,加当归、乳香、没药之类,活血化瘀通脉,从而达到了意想不到的疗效。
3、理气化瘀法。理气化瘀法是临床常用的治疗方法,张锡纯以“血随气行,气郁则血必瘀”立论,对于气滞导致血瘀证进行治疗,主张在活血化瘀药物中配以理气或行气药物。张锡纯常用的理气化瘀的方剂是升降汤,方中以人参、生黄芪、川朴、陈皮、之类调理升降之枢机,佐以川芎、三七等活血化瘀药物,主要用于治疗气血郁滞而致的肝病。
4、温阳化瘀法。寒则血凝,温能散寒,寒去而血瘀亦散。张锡纯善于运用这一方法,常在活血化瘀方中加入温阳之品。用于治疗因阳虚火衰,或肝肾受寒,阳伤血凝所致的癥瘕积聚,腰腿疼痛,女子不孕等。张锡纯对妇女血虚寒凝不孕症,采用温冲汤,方用乌附子、肉桂、补骨脂、小茴香暖宫散寒;紫石英,真鹿角胶冲入任督以通血脉,助元阳;当归、桃仁活血化瘀,使血得温而通行,血瘀自然化解。这种方法还可以治疗癥瘕、腰腿痹痛、小便不通等症。
5、活血熄风法。血行风自灭,。活血化瘀药物,可以改善血瘀证,并缓解内风上扰所致的诸多症状。张锡纯认为:内中风,肢体痿废或偏枯的病机是：脏腑之气化皆上升太过,而血之上注于脑,亦因之太过,致充塞血管累及神经。治疗选用镇肝熄风汤治疗。方中重用牛膝引血下行,用龙骨、牡蛎、龟版、芍药镇肝熄风以为臣药,加桃仁、红花、三七等药化脑中的瘀血,达到活血熄风之目的。
6、化瘀止血法。张锡纯吸收了历代医家治疗出血病证的治疗经验,而采用化瘀止血的方法。他创制了补管补络汤治疗咳血、吐血久而不愈者。方用龙骨、牡蛎、山萸肉固涩,用三七理血化瘀。又用化瘀理膈丹治疗因吐血未愈而多服用补药或凉药、炭药止血而使血瘀膈上。患者吐血未止而兼有气短者,治疗关键在于化瘀药和止血药的采用必须适当,才能取得实效。他还用化血丹治疗吐衄及二便下血等症，方中采用三七、花蕊石、血余炭等品,化瘀药与止血药同用,可以达到治疗目的。
7、消坚化瘀法。形成癥瘕积聚的原因有很多,而解除这些病症的方法是消坚,消坚不外使用活血化瘀的方法。在此基础上,张锡纯采用了攻坚逐瘀法和软坚化瘀法。前者采用下瘀血汤加桃仁、红花、赤芍之类,用于治疗血癥及女子癥瘕已成,而正气虽虚而未衰者。后者主要加入化痰中药,适用于痰瘀互结的瘰疠。他认为：瘰疠之证,“系肝胆之火上升,与痰涎凝结”而成。方中牡蛎、浙贝母消气软坚,三棱、莪术、乳香、没药、血洁以通气活血,消痰软坚与通气活血并用,极大地提高临床疗效。
(六)对内科理论的发挥
张锡纯对中医内科理论的发挥是多方面的,特别是对内科疾病病因病机、辨证立法、遣方用药等都进行了较为详细的论述,在其所著的书中对40余种内科疾病进行了从理论到实践的系统论述,探索奥妙,开创新论,对后人学习中医理论和中医临床实践都有重要的参考价值。
关于中风病,他提出中风病的病因病机是气机升降失调，其病理变化是冲气上逆,虚火气血并走于上,上注于脉,以气血相并走,其上走之极,必直脑充血者为实证。又因上气不足,气之上升过少,使脑中血少,不能荣养脑筋。这是中医学首次直接说明中风与脑有关。这种观点虽然没有现在医学详细,但也说明张锡纯接受了当时西医学的知识,并与中医理论相结合,提高了中医对此病的认识水平。并且在此基础上,创立了很多处方,其中镇肝熄风汤和建瓴汤广泛应用于脑外伤、高血压脑病、病毒性脑炎、癫痫小发作、失眠、三叉神经痛、癔病性晕厥、头痛、神经性皮炎、牛皮癣等。
关于虚劳病,提出病初在气,以脾胃气虚为主,久病必然入血分,阴分,而后必兼有血瘀之证。他创立的资生汤、十全育真汤等,至今仍被广泛应用。
关于肺痿肺痈病,认为肺痿多为虚损,痰火郁闭而咳，多为本虚标实，而肺痈多为实证。一般地说,症见尫羸少气,劳热咳嗽,频吐痰涎,失音,可诊断为肺痿。“若脉象洪而有力,多系外感实热。若滑而有力,多系中焦之热痰。若弦而有力,多系肝经之热偏盛,尤为有病之脉,此证之脉是也。” 此类肺痈,多见时吐脓血,胸中隐隐作疼,或旁连胁下亦痛,吐痰腥臭,或偶有烦躁,脉浮而有力,右胜于左等症。其治疗以理肺宣通为主,肺痿常用清金益气汤。
关于咳嗽喘促病,张锡纯认为:“外感之喘证,大抵皆由于肺”。“有时外感为风寒所束,卫气不能流通周身,以致胸中大气无所输泄,聚生膨胀之力,肺悬胸中,因受其排挤而作喘”。 他认为外感病的辨证,重在对脉色的观察,要查喘的形态,看脉是否有力,兼证有何不同,舌苔有哪些变化等。外感咳喘,方药以小青龙汤为主；内伤咳喘注意是肾不纳气,还是气阴两虚。对于肾不纳气证,选用薯萸纳气汤；对于气阴两虚证,选用参赭镇气汤。他的用药特点是:外感咳喘常用石膏；降逆平喘用桂枝；培补肝肾用山药。
关于吐衄病,认为吐衄的病机主要是阳明失调。在治疗上以降胃气为主,并结合寒热虚实的辨证,确立了降冲止血之法,创立寒降汤证与平胃寒降汤证。其中均以代赭石为主,配合降胃气的药物。
关于痰饮病,认为阳虚不运成饮,痰之本在肾。对于心肺阳虚所致的痰饮,采用理阴汤治疗；对于肾虚痰凝所致的痰饮,采用理痰汤治疗。
关于痢疾病,认为病因是寒热错杂,病机在肝旺肺乘。治疗采用分阶段进行,发病初期,正盛邪实，可用小承气汤加杭芍、甘草治之。之后进入寒火交迫期，寒热并见，治宜寒热平调，阴阳燮理之法，用燮理汤。如痢中多带鲜血，加鸦胆子以清血分之热。如迁延日久，则因气血两亏，进入热郁肠腐期，用解毒化生丹，方由金银花、杭芍、甘草、三七、鸦胆子等药组成，共奏解毒化腐生饥止痢之功。如病期日久，则为久痢正损期，视为慢性痢疾，当不其气虚，提升中气，在治痢诸方中，加生黄芪、升麻、人参等药治之。
关于癫狂病,认为癫狂病在心,多系痰火为患。他说:“癫者,性情颠倒,失是非之明;狂者,无所畏惧,妄为妄言。大抵此证初起,先微露癫意,继则发狂,狂久不愈,又渐成癫,甚或知觉全无。” 说明癫狂是属于精神疾病。张锡纯认为癫狂的发病多由于忧思虑过度,伤其神明所致。其病理变化有二:一者心气因郁结而不散,痰凝亦随之而凝结。“痰凝热炼,而胶粘益甚,热为痰锢,而消解无从,于是痰火充溢,将心与脑通之窍络,皆尽瘀塞,是以神明淆乱” ;二者心肝之血,因消耗日甚,致使心火肝气,上冲头部,扰乱神明,致使神经失其所司。
关于泄泻病,他认为久泄责在肝肾虚弱,久泄脾必虚,脾虚湿自生，于是又加重泄泻的发生。久泄则及肾,日久就会导致脾肾虚寒。对于脾虚寒久泄证,采用白术、干姜、大枣等治疗;对于脾阴阳俱虚的久泄,采用扶中汤进行治疗;对于阴虚肾燥的久泄证,采用薯萸莯苜汤治疗;对于久泻夹暑证,采用加味天水散;对于黎明泄泻,采用加味四神汤进行治疗。
(七)对伏邪温病理论的认识
伏邪（或称伏气）温病说是温病发病方面的主要学说之一。伏气学说的产生一方面源于《内经》，另一方面也是新的临床经验的总结。《素问·金匮真言论》中说：“藏于精者，春不病温”，指出了寒邪在冬不藏精的条件下郁而化热，至春可发为温病，这是伏气温病学说的最早记载。以后在温病学的发展史上，伏邪学说代有发展，内容极其丰富。中心内容体现在其对温病发生过程的认识方面，强调邪伏、化热、外发三个环节。张锡纯对伏邪温病学说的贡献主要表现在以下方面：
一是对伏邪外发的机制有明确的认识,。
论“伏邪”之为病，不可避免地要讨论邪伏和外发的机制问题。对此，历代医家论述颇多，如周扬俊在《温热暑疫全书》中言：“邪伏于经，内郁既久，已自成热，至行春令，开发腠理，阳气外泄……故为温病。”虽提到邪伏化热的机理，但未明确如何化热。柳宝诒对伏邪温病亦颇有研究，但对伏邪外发的机制，仍阐述的不够明确，只是提出寒邪化热、伏邪化而为热。笔者认为张锡纯的见解最为恰当、合理、透彻。他说：“是以寒气之中人也，其重者即时成病，即冬令之伤寒也。其轻者微受寒侵，不能即病，由皮肤内侵，潜伏于三焦脂膜之中，阻塞气化之升降流通，即能暗生内热，迨至内热积而益深，又兼春回阳生能发其热，或更薄受外感以激发其热，是以其热自内暴发而成温病，即后世方书所谓伏气成温也。” 此论开现代对伏邪致病的认识的先河。当代认为，伏邪侵入人体后是否发病，决定于正邪两方面因素。邪正斗争的结果，有不病、即病、邪气隐伏过时而发或不发的三种可能。正盛邪轻，邪不敌正，邪退而不病；正虚邪重，或正盛邪实，均可感邪即病；惟在邪气较微，正气较盛的情况下，邪微不足致害，正气不足以抗邪外出，邪气得以潜藏隐伏，而不出现病状，也多不被察觉（2）。张氏还明确指出，伏气温病发病机制为邪伏三焦，导致三焦气机阻滞，郁久生热，至春回阳生引发郁热，或微感外邪激发伏热，发为温病。此论言简意赅，颇中肯綮。关于伏邪外发的部位，张氏亦有明确的认识：“盖伏气皆伏于三焦脂膜之中，与手足诸经皆有贯通之路，其当春阳化热而萌动，恒视脏腑虚弱之处以为趋向，所谓‘邪之所凑，其气必虚’也。”
二是对伏邪温病的治法方面颇有新义，提出：伏温初发，清热透邪滋阴并用。
张锡纯认为 伏邪温病若因外感激发者，既先有伏气，又薄受外感之温病，宜以辛凉发汗，更以清热药佐之。辛凉发汗药如薄荷叶、连翘、蝉蜕等，连翘、蝉蜕乃善达表者，能“引胃中化而欲散之热，仍还太阳作汗而解”，薄荷“最善透窍，其力内至脏腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透达”。清热药如清解汤、凉解汤、寒解汤三方，皆迳以石膏清其内热，。石膏性寒味辛，清而能透，凉而不遏，能使在里之郁热透达肌表而解。张氏还认为：伏邪温病除内有蕴热外，又必兼有阴虚，故云：“冬不藏精之人，必有阴虚，所生之热积于脏腑，而其为外感所拘束而发动” 。其证脉象多数，息多微喘，舌上微有白苔，津液短少，后或干黄，或舌苔渐黑，状如斑点，或频饮水不能解渴。张氏治此证，常用连翘、薄荷叶各三钱，玄参、生地各一两，煎汤服之，得汗即愈。清热不忘透邪养阴。
伏邪温病若因春阳萌动而引发内热，“其发于阳明者，初病即表里壮热，脉象洪实，舌苔或白而欲黄，宜投以白虎汤，再加宣散之品，若连翘、茅根诸药”，即大队寒凉之品与轻清宣散之品配伍，自能逐内蕴之热外达。
若伏气从三焦脂膜乘肾脏之虚损而窜入少阴，证见精神短少，喜偃卧，昏昏似睡，舌皮干，毫无苔，小便短赤，发在春令即为少阴温病，。张氏恒用白虎加人参汤，以生地易知母，生怀山药代粳米，更先用鲜白茅根三两煎汤以之代水煎药，将药煎一大剂，取汤一大碗，分三次温饮下，每饮一次调入生鸡子黄一枚。清郁热滋肾阴。
三是不拘于“四禁”，活用白虎汤。
关于白虎汤的用法，后世皆遵仲景之明训，用于阳明经证，其典型症状为“四大”，即大热、大渴、大汗、脉洪大。四者具备，固然用之无疑，但临床如此典型者寡，因而吴鞠通有白虎汤四禁，示人使用白虎汤之规矩。吴氏曰：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者不可与也，脉沉者不可与也，不渴者不可与也，汗不出者不可与也” 。张氏评曰：“吴氏谓脉浮弦而细者禁用白虎，此诚不可用也。至其为脉沉者、汗不出者、不渴者皆禁用白虎则非是” 。
据张氏经验，脉沉而有力者，系邪气深陷，气分素有伤损，不能托邪外出，治以白虎加人参汤，其脉之沉者即起，而有力者亦转为正常。其脉沉而微细，为少阴肾虚，伏气化热，内蕴实热，亦可用白虎加人参，鲜白茅根二、三两煎汤以之代水煎药，发伏热外达，服后脉之沉者即起，微细者亦自复常。其汗不出者，为内蕴实热不达，正可助以白虎汤以宣布其热外透。这种不固守前人之法，敢于提出自己见解的做法，是很值得后辈学者学习的。
另外，他还常用白虎加人参汤加生龙骨、生牡蛎替代吴鞠通二甲复脉汤以防邪热深入下焦、耗伤真阴之痉厥；又以该方去粳米加淮山药，、朱砂末替代吴鞠通三甲复脉汤，而治邪热深入下焦之热深厥甚，心中儋儋大动证。他如阳明腑实、神昏谵语等亦活用白虎，灵活化裁，通权达变，大大扩展了白虎汤的应用范围，挽救了众多危证。
(八)对中医脑髓理论的发挥
中医关于脑的记述从《内经》时代就有,但其论述不详,。自明·李时珍加以发挥后,清·王清任加以发展,后人能够突破者不多。而张锡纯在论述癫痫时,明确了癫痫与脑的关系。他说:“神明之功用,原心与脑相辅而成。愚于资生汤、定心汤后曾发明之。癫狂之证,乃痰火上泛,瘀塞其心与脑相连窍络,以致心脑不通,神明皆乱。” 他在解释癫狂时进一步说:“人之神明,原在心与脑两处。金正希曰:‘人见一物必留一影于脑中,小儿善忘者,脑髓未满也;老人健忘者,脑髓渐空也。’汪訒庵释之曰:‘凡人追忆往事,恒闭目上瞪,凝神于脑,是影留于脑之明证。’由斯观之,是脑原主追忆往事也。其人或有思慕不遂,而劳神想象,或因从前做事差误,而痛自懊恼,则可伤脑中之神。若因研究理解工夫太过,或有将来难处之事,而思患预防,踌躇太过,苦心思索,则多伤心中之神。究之,心与脑原彻上彻下,共为神明之府。一处神明伤,则两处神明俱伤。脑中之神明伤,可累及脑气筋。且脑气筋伤,可使神明颠倒狂乱。” 张锡纯基本上是心脑共主神明的观点,这也是现行医界众多的折中理论。在医疗实践中,张锡纯是接受西医思想的人,他指出“脑充血”和“脑贫血”都类似中医的“中风”病,但本质是不同的,故在治疗上须分别采用不同的药物。而对中风后遗症，则创制了“补脑振痿汤”等方剂。
（九）中西药物参西为用
张锡纯主张中药西药可以参合而用。他曾有阿斯比林石膏汤之论：“西药阿斯比林，为治肺结核之良药，而发散太过，恒伤肺阴，若兼用玄参、沙参诸药以滋肺阴，则结核易愈。又其药善解温病初得，然解表甚效，而清里不足，恒有服之周身得汗，因其里热未清，而病不愈者，若于其正出汗时，急用生石膏两许煎汤，乘热饮之，则汗出愈多而热也遂清，或用石膏所煎之汤送服阿斯比林，汗出后亦无不愈者。” 此论也有一定价值。
三、临床成就及经验
张锡纯以运用百虎汤和重用石膏而闻名医坛。
白虎汤,出自张仲景《伤寒论》,原为阳明实热而设,亦即“阳明胃热之药也”。近代中西汇通名家张锡纯,突破“白虎汤,阳明胃药”的藩篱,将此方用治多种病症,如便秘、痢疾、鼠疫、消渴、中风、发斑、温病等,均取得了令人满意的疗效。不仅突破了“四禁”,而且还提出“此救颠扶危挽回人命之良方,几将置于无用之地”也。张锡纯如此看重白虎汤,基于其对该方,尤其是方中石膏之深刻认识。他说:“人之所以重视白虎汤而不敢轻用者,实皆未明石膏之性也。”《神农本草经》言石膏微寒而非大寒,张锡纯的临床经验亦证明了这一点的正确性。这里有一个关键点,就是张锡纯将粳米变成了山药,它既有利于石膏中有效成分的吸收,同时也减轻了石膏的寒性,从而扩大了白虎汤的应用范围。
张锡纯往往以大量之石膏,或单用,或伍于他药之中,屡起沉疴于危难之间,而又无大寒伤人之虞。如张氏曾治一7岁男孩,因感受风寒,治疗不当,寒邪化热,其热甚燔,舌苔黄而带黑,。张氏单用生石膏两许,煎取清汤,分三次令患儿饮下,病稍愈;又煎生石膏二两,亦徐徐饮下,病又见愈;又煎生石膏二两,徐徐饮下如前,病遂痊愈。
此外,张独辟蹊径治燥结,用白虎汤或白虎加人参汤化裁治之,常常收到立竿见影之效。张锡纯凡遇阳明病大便燥结者,以大剂白虎汤或白虎加人参汤,往往能使大便通畅而痊愈。他把它称之为“避难就易之法”。在他以前,以白虎汤治大便不通,已有先例,汪苓友在《伤寒论辨证广注》中载有一案:一人得伤寒,不大便已六七日,烦热,口渴,多汗,谵语,饮水不解。汪氏以白虎汤去粳米加陈皮、芦根,服一剂而诸证悉去。仅在《医学衷中参西录》中就录有此类病案数十例之多。可见,白虎汤通便之功是不容置疑的。临床上,大便燥结难下多为热盛津亏、无水而舟停所致,投白虎汤或白虎加人参汤,用石膏以清热,知母既助石膏清热,又取其多汁以润燥,更有甘草、粳米调和之,气虚者取人参以助推动之力。如此配伍,既治标又治本,热消燥去,大便自可通下。
张锡纯擅用白虎汤治疗各种高热,其特点为:(1)阳明经热盛,无论脉之虚实,有汗与无汗,皆可加减用之,甚则热邪扰心,昏愦不语,用之亦有效验。(2)温病高热,无论春温、风湿、湿温、伏气化热,均用之。临床运用时须注意其煎服之法,即煎汤一大剂,分3次服下,此便是古人一剂三服之法。(3)用于邪热耗伤真阴,元气欲脱之危象,表现为神昏谵语、目睛上窜、身体颤动、筋拘肉润、肌肤高热等。方中可酌加山萸肉以固脱。如张氏曾治一女,温病,表里大热,又因误治,身体羸瘦,危证悉出。急投以白虎加人参汤,分3次服完,壮热已退。又服2剂,调治而愈。
张锡纯擅用白虎汤,亦体现在他对该方的精妙化裁上。在《医学衷中参西录》中,张氏从白虎汤或白虎加人参汤化裁出许多可以独当一面的方剂。如他制定的通变白虎加人参汤(生石膏、人参、杭芍、山药),治下痢、或赤或白或赤白参半、下重腹痛、身热、脉实者；石膏粳米汤,仅取石膏、粳米两味,治温病初得、脉浮壮热及一切感冒初得身不寒而心中发热者；白虎加人参汤以山药代粳米治热入阳明之府,而渴欲饮水者；锁逆白虎汤(石膏、知母、半夏、竹茹粉)治白虎汤证俱,其人胃气上逆、心下满闷者；寒解汤(石膏、知母、连翘、蝉蜕)治周身壮热、心中热而且渴、舌上苔白欲黄、其脉洪滑、或头痛、周身有拘束之意者；仙露汤(石膏、玄参、连翘、粳米)治寒温阳明经热,喜冷饮但不燥结、脉洪滑者；白虎承气汤(即白虎加人参汤药味,而煎服法不同)治阳明当下而脉数之证；坎离互根汤(石膏、知母、玄参、野台参、山药、甘草、鸡子黄、鲜茅根)治鼠疫等。以白虎汤加减化裁的各种方剂在现代中医临床上有着广泛的用途,这得益于历代医家对白虎汤的加减变化,张锡纯的贡献是功不可没的。
除白虎汤外,他最富有影响的是其中西医药混用的石膏阿斯匹林汤治疗“周身壮热,心中热且渴,舌上苔白欲黄,其脉洪滑,或头犹觉疼,周身犹有拘束之意者。”与寒解汤同义。
张锡纯十分重视单方、验方,如朋友李心泉告诉他少年得吐血症屡服药不效,后得以小蓟根,服一次即愈的经验,先生广泛用于临床治疗,屡见功效,并认为用鲜小蓟根重用二两配合鲜藕、鲜茅根名为三鲜饮,对血热妄行所致吐血者有捷效。张锡纯从《肘后方》首载玉壶丹,系硫磺一味,九转而成,治一切阳分衰惫之病的启示,通过亲自尝验,得知硫磺生用不宜熟用,其功胜于桂附,对沉寒痼冷莫不有效,以之治疗脾肾阳虚所生诸症有特殊疗效。
结束语
张锡纯的医学主张和所制的方剂在后世有广泛的回响,受到医学界的重视。他的许多处方被视为名方广泛应用。
张锡纯一生致力于中国医学，刻苦钻研，注重临床实践，是中国近代史上一位杰出的医学家，是“中西医汇通派”的一代宗师。他创立了很多值得当代中医学习的方法和经验,他的“验之于己,而后施于人。”的科学作风成为医生效法的楷模。
在他著作中体现了治学的严谨,有理有方有案,正如庐晓在《医学衷中参西录》序言中所说:“建立完整医案,及时总结经验,把感性认识逐渐提高到理性认识,是张锡纯先生最大成功之处。遍观先生全部著作，验案介绍几逾其半。凡举辨证论治,选药立方,莫不证诸实践,言之确凿。其于随证变化,具见手眼之处,亦皆纡细详陈,发人慧思。” 他无私地把自己的宝贵经验发表出来,供后人学习参考。
为了纪念其学术伟业，河北中医学会和沧州中医分会，于1984年在沧州召开了张锡纯学术思想研讨会。会议期间，在张锡纯的家乡举行了张锡纯纪念碑揭幕仪式，纪念碑由当时的中华人民共和国卫生部部长崔月犁题字，卫生部副部长胡熙明揭幕祝贺。
张锡纯先生的高尚医德和卓越的医学成就，是我们民族的一份宝贵遗产。
参考文献:
1、郑赢洲·张锡纯学术思想研究·中医古籍出版社,1989.
2、赵洪钧·张锡纯年谱·中华医史杂志，1991
3、李经伟、程之范·中国医学百科全书·医学史，上海科技出版社，1987.
4、邓铁涛、程之范·中国医学通史·近代卷，人民卫生出版社，2000.
5、任应秋·中医各家学说·上海科学技术出版社，1980
