郑蕾：药品加成在中医医院经济运行中的利与弊探讨

　　摘要：目的：探讨药品加成在中医医院经济运行中的作用和弊端。内容与方法：运用2012年《全国中医药统计摘编》相关数据，结合近年医药卫生体制改革相关文件及资料，研究分析药品加成在中医医院经济运行中的利弊，以及对中医医院中医特色的影响。结论：药品加成在中医医院经济运行中具有较为重要的地位，且中医医院对药品加成的依赖较综合医院更大。取消药品加成，必需有切实可行的补偿政策才能使中医医院的经济运行不受影响。
　　关键词：药品加成  中医医院  医改
　　1.我国医疗机构药品加成实施概况 
　　1954年我国出台了医院药品价格加成政策，并在全国医疗机构实施，医疗机构批零差价的幅度，西药为15%，中药为20%，这样就使政府在财力不足的情况下，既能满足病人的寻医治病的需求，也可以维持医疗机构的正常运转。[1]
　　随着我国从计划经济体制向市场经济体制过渡，药品价格不断上涨，国家便逐渐采取了药品定价、销售浮动管制政策。1984年下发的《医药商品价格管理目录》规定了371种药品实行全国统一出厂价和零售价。1988年《关于价格、工资改革的初步方案》标志着全面药品价格管制的放开，固定的药品加成政策的管制面临挑战。[2]
　　改革开放以来，药品价格全面放开后，医务人员在医疗活动中开大处方开贵药的现象日益凸显，1996年国家发改委《药品价格管理暂行办法》规定，对药品流通环节实行差率控制，并区别药品的不同情况实行差别差率定价。1997年又做了补充规定，由药品零售单位顺加批零差价。2000年对医疗机构药品限定差价率。2004年底国家实行药品顺加作价，通过差别差率鼓励医疗机构用低价药品，即对单价高的药品价格实行低差率，对单价低的药品价格实行高差率，以逐步调整流通差率总水平。
　　国家发改委在2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》中规定，终止采用差别差率的作价方法，实行顺加规定的流通率作价，即医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，中草药控制在25%以内。后来由于贵重药品给医院带来的利润大，医院为增加收入，弥补财政拨款不足，便尽量使用价格较高的药物，后来国家发改委等有关部门研究后，制定了一个硬性的价格标准，药品价格一旦高于这一标准，将不再采用顺加作价的方法，而是采取等额加价政策，按一个固定的数额实行加价，以解决上述问题。
　　2009年4月，中共中央、国务院发布的新医改方案明确提出，要逐渐取消药品加成政策，采取多种渠道补偿医疗机构的损失。[3]但是，从实施药品零加成试点地区的进程和效果来看，远没有预想的那么简单，面临最大的问题就是对医疗机构由此减少的收入如何进行补偿，采取什么方式补偿，补偿的依据是什么。
　　2.药品加成在中医医院经济运行中的作用
　　2.1医院药品收入与总收入的关系
　　我国医院总收入项目下分为财政补助收入、医疗收入、科教项目收入和其他收入四大类，其中医疗收入包括药品收入和检查收入、化验收入、治疗收入等。2012年全国医院（可统计的医院）总收入11273.33亿元，医疗收入10189.29亿元，占总收入90.38%，其中药品收入4571.72亿元，占医疗收入的44.87%。可见，药品收入是医院总收入的半壁江山。
　　从药品收入占医疗收入的比例上看，综合医院占43.68%，中医医院占51.89%。可见，中医医院的药品收入在医疗收入中所占的地位更加重要，一是因为中医医疗的主要手段是使用药物，检查和手术较少。二是在整个医院的医疗收费项目中，中医诊疗收费项目仅占4%，且收费标准很低，多数亏损。导致中医医院医疗收入偏低、药品收入比重较高。中医医院对药品收入的依赖性大于综合医院。（见表1）[5]
　　表1  2012年全国卫生部门综合医院、政府办中医(综合)医院收入情况（单位：亿元）

2.2中药收入在药品收入中的比例
　　医院的药品包括西药、中成药和中草药。
　　综合医院中，西药收入占药品总收入的89.21%，中成药占8.67%，中草药占2.12%。中西药占比相差悬殊。
　　中医（综合）医院中，西药收入占药品总收入的59.24%，中成药占21.13%，中草药占19.63%，中药合计占41%。（见表2）[5]
　　表2    2012年全国卫生部门综合医院、政府办中医(综合)医院药品收入情况（单位：亿元）

（注：药品利润=（药品零售价×药品加成率）÷（1+药品加成率），[6]国家发改委在2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》中规定，西药、中成药的药品加成率为15%，中草药的药品加成率为25%。）
　　2.3  药品利润在中医医院经济中的作用
　　我国公立医院的经济补偿渠道主要有三：财政补助、医疗收入利润、药品收入利润，靠这三部分的费用来维持公立医院的正常运营，包括基本建设、设备购置更新、人员工资等开支。
　　药品加成是一项国家政策。我国的医院药品加价制度早在1954年就开始设立，作为一种补偿机制，其利润一部分用来支付药品经营的人员、能耗和损耗的成本，一部分用来弥补政府定价后医疗服务项目的亏损和医院的维持费用。医院普遍“以药养医”，药品利润对于维持医院经济正常运转起着积极而关键的作用。2012年全国医院的药品利润为612.37亿元，其中综合医院的药品利润为502.25亿元，政府办中医（综合）医院为110.11亿元。（见表2）[5]
　　2.3.1  药品利润是中医医院正常运行的重要经济来源。
　　2012年全国医院总收入为11273.33亿元，总支出为10733.71亿元，收支结余为539.62亿元。2012年全国医院的药品利润为612.37亿元。可见，若取消医院的药品利润，全国医院收支必将是赤字。综合医院的收支结余为472.62亿元，药品利润为502.25亿元，药品利润是收支结余的1.06倍。中医医院的收支结余为67.01亿元，药品利润为110.11亿元，药品利润是收支结余的1.64倍，可见中医医院的药品利润在收支结余中占的比重较大，表明中医医院的正常经济运营更依赖于药品利润。
　　2.3.2  药品利润是中医医院人员支出费用的重要来源。
　　医院的运营成本除了固定资产投入、医用物资耗材消耗和能源消耗外，最重要的成本是人员支出。2012年全国医院的人员支出为2864.16亿元，药品利润占人员支出的21.38%。其中综合医院的人员支出为2425.86亿元，药品利润占人员支出的20.70%；中医医院的人员支出为438.30亿元，药品利润占人员支出的25.12%。可见，药品利润占到医院人员支出的五分之一，中医医院甚至超过四分之一，也就是说，中医医院最重要的人员支出中，四分之一依靠药品利润。
　　2.3.3  医院人员经费与“基本支出（财政经常性补助）”的关系。
　　国家财政对医院的补助分基本支出（财政经常性补助）和项目支出，其中的基本支出就是对医院人员支出的补助，俗称“人头费”。2012年全国医院的基本支出为403.91亿元，而医院的人员经费支出达2864.16亿元，财政的补助只占人员支出的14%。该年全国医院的基本支出为403.91亿元，药品利润为612.37亿元，药品利润是基本支出的1.52倍。综合医院的药品利润是基本支出的1.27倍，中医医院的药品利润是基本支出的1.39倍。2012年全国医院的人员支出为2864.16亿元，基本支出和药品利润共1016.28亿元，加起来也不到人员支出的一半。若将药品利润取消，靠财政拨款来解决医院的人员支出，需要在原有的基本支出补助的基础上再翻近5倍，这对政府来说根本不可行。
　　3. 取消药品加成对中医医院的利与弊
　　3.1  取消药品加成对中医医院的有利因素
　　3.1.1  降低医疗费用，体现公益性。取消药品加成就是降低了药品销售的终端（医院）的价格，能在一定程度上降低医院多开药的逐利动机，切断“以药养医”的现实，减少医疗保险和患者支出[9]。
　　3.1.2  体现了医疗服务的价值观。长期以来，我国医疗服务的价格都是由政府定价，因考虑财政和群众的经济承受能力，将医疗服务项目的收费标准定得很低，很多诊疗项目亏损，使得医院越来越依赖于药品收入的利润，此次医改提出取消药品加成政策，采取调整或提高医疗服务价格的方式来弥补医院的损失，使医疗技术服务的核心价值得以体现。中医诊疗过程中很少借助和使用医疗器械和医疗耗材，主要依靠医生的临床经验和知识技术水平，因此此次若合理调整中医项目的价格将体现中医的技术劳务价值。
　　3.1.3  端正医生的用药行为。80年代以后，随着市场竞争的日益加剧，医院普遍实行“科室承包、职工个人收入与创收挂钩”的激励政策，追求收入最大化逐步变成了医院和医生最重要的目标。药品加成政策的实施促使医生为了追求收入而开大处方、开贵药，医疗态度和用药行为变得极不端正。取消药品加成政策后，能有效切断医生与药品收费之间的经济利益，从而端正医生的医疗态度，规范医生用药行为。[8]
　　3.2  取消药品加成可能引发的问题
　　3.2.1  中医医院的收入大幅度减少。2012年政府办中医（综合）医院的药品利润为110.11亿元，中医医院的利润主要用来支付人员工资，2012年中医医院的人员支出中有四分之一来源于药品利润。取消药品加成后，中医医院的经费缺口很大，将直接影响其生存和运行。
　　2012年全国中医医院药品利润占财政补助的77.70%。如果取消药品加成后，靠财政来补贴，这对政府来说是一个极大的负担，而且政府也很难全部满足医院的这部分空缺，那么医院要正常运营，势必要采取调整经营模式等措施以迎接艰难的挑战。（不能与财政补助去比，那里面大量的是基建和设备及专门项目的补助，而是要与财政经常性补助去比，这是补的的人员工资。）
　　3.2.2  医药购销领域的不正之风仍然存在。如果只是取消对医院的药品加成，医药利益链并没有切断，医生对药品“回扣”的追求并未解决，会造成医生为拿更多的“回扣”选择给患者用价格相对比较高的药品，变相推高药品价格，进而增加药品的支出。[8] 医生的非法收入靠取消药品加成政策并未能阻止，“以药养医”并没有退出历史舞台，只是药品不再“养医院”而已，但是养医生。要解决这些问题，就涉及到药品销售终端（医院）之外的药品生产和流通环节了。
　　“以药养医”从实质上讲，有两个途径，一是医院取得的药品加成利润，这是政府对公立医院的补偿渠道之一，在这种补偿机制下，医院依靠药品利润来弥补运行成本；另一途径是医生通过开药以取得药品回扣，以弥补实际收入与理想收入的差额，这是不合法的“灰色收入”，但也是普遍存在的事实。第一个途径的利润值是可计算的，初步统计2012年全国中医医院的药品利润为110.11亿元，占到医院人员支出的四分之一；第二个途径的金额值是无法计算的，但有内部的“行规”。
　　3.2.3  单纯取消药品加成对于降低医药费用作用有限。现在多数地区采取调高医疗收费的办法来补偿药品加成取消后的损失，这样实质上“以药补医”变成了“以医补医”，医疗费用还是降不下来。目前盲目使用先进检查设备、使用昂贵医疗耗材的现象已经存在，这都是造成医疗费用虚高的原因，而不单单是药品。[9]
　　3.2.4  中草药关系到中医医院的中医特色。2012年全国中医医院的中草药的药品利润为30.01亿元，占总药品利润的27.25%。在医院，医生开中草药饮片处方是没有回扣的，所以大部分中医医院为了突出中医特色、鼓励医生使用中草药。如果一刀切将中草药的加成也取消，，很可能将中药饮片的巨大成本强加于中医医院，造成医院和医生不愿使用中药饮片，对中医医院的中医特色将是一个很大的打击，后果严重。
　　4. 结语  关于取消药品加成后补偿机制的思考
　　从目前各试点地区的实践来看，政府对取消药品加成的补偿政策大体上有两类。一是乡镇卫生院和村卫生室及社区卫生服务机构取消药品加成后全部由当地政府“埋单”，这是政府行政干预模式；另一种是县及以上医院取消加成后70%左右靠提高医疗收费来解决，20%左右靠政府补助来解决，10%左右由医院承担，我们称之为半市场半计划的模式。面临的问题是由于一些地区政府难以承受巨大的补偿费用而使这一改革试点难以持续下去，有些地区政府应当承担的份额未能落实，医院因要承担10~20%的比例而对这一改革没有积极性。我们认为，能否有另一种思路或者选择：一是政府要有思想准备并承担责任，拿出大量的财政经费来补偿取消加成后医院和基层卫生机构的损失。二是停止取消药品加成，将政府可以承受的经费投入补偿到需方（患者）而不是供方（医院或卫生机构）。第三，建立一二三级医院之间的分级医疗制度，解决大医院看病难的问题；建立多种所有制医院共存的公平竞争的医疗市场；部分公立医院产权制度的改革（改制）；公立医院法人治理结构的改革等这些公立医院最重要最需要的改革目前极需加强或者启动。
　　参考文献
　　[1]袁克俭.取消加价只是治标[J].当代医学,2005,(7):88,90.
　　[2]孙哲勇,王克春.医院药品顺加价政策出台的背景和内容[J].药事管理,2005,25(5):11-13.
　　[3]陈勇,陈忠东.药品定价机制之我见[J].中国药房,2007,18(14):2646-2650.
　　[4]康乐荣.“医药分开”现状和实施路径研究——基于几个案例的分析[D].江西:南昌大学.2011.
　　[5]国家中医药管理局规划财务司.2012年全国中医药统计摘编[M]
　　[6]丁理怀.医院药品加成率与差价率的概念和换算.中国卫生经济,1983,01:65
　　[7]盛红彬,黄淇敏,黄登笑.取消医院药品加成的效果分析[J].医学与哲学,2013,472(34)：68-70.
　　[8]胡晓,周典,吴丹等.公立医院取消药品加成利弊分析[J].中国卫生事业管理,2011,271:32-35.
　　[9]王贤吉,付晨,金春林等.医药分开的内涵与实现途径探讨[J].中国卫生政策研究,2013,6(1)：36-39.