关于建立北京市中医药诊疗服务项目体系的探讨

摘要：2012年，我们承担了首都医学发展科研基金课题“规范中医药服务项目，探索建立北京中医药服务价格体系的研究”。该课题分为三个研究内容：1、建立北京市中医药服务项目体系的研究；2、北京42项中医药诊疗项目的收费标准与国内11个省会城市的相同项目的收费标准进行比较分析研究；3、对北京市中医药服务项目进行成本核算，研究现行收费价格的盈亏与合理调整问题。本文是对第1部分研究工作部分内容的介绍与讨论。
关键词 ：中医药服务，诊疗项目，体系
Abstract  Objective :In 2012, we undertake the development of the capital medical scientific research fund project specification of Chinese medicine services“Specification of Chinese medicine services, to establish the service price system of Chinese medicine research in Beijing”. The subject is divided into three research content:1 Establish the service system of traditional Chinese medicine research of Beijing;2. Beijing 42 the charge standard of TCM diagnosis and treatment projects and domestic 11 provincial capital city of the same project fee standards for comparative analysis;3 Project of Beijing traditional Chinese medicine service cost accounting, profit and loss of current price and reasonable adjustment problems; This article is to part 1, part of the research work is introduced and discussed.
　　1 目的与意义
　　为了适应北京市中医药事业的改革与发展，为居民提供优质的中医药医疗保健服务，通过规范和建立科学的中医药服务项目和价格体系，建立价格监控和调整机制，实现中医药医疗服务项目与价格的动态化和科学化管理，是当前医改和中医药服务的一项重要的任务。
　　诊疗服务项目是医疗机构向患者提供服务的具体内容，由国家发改委、卫生部和国家中医药管理局制定，各省市有少量的增加，收费标准由省级物价部门决定。过去，中医药诊疗服务项目数仅占医疗诊疗项目的1/30，且不系统和不完善。建立中医药诊疗项目体系，关系到更好的为患者提供中医药服务，关系到中医医院的运营、生存和发展，是当务之急。课题组对此开展了研究。
　　2 北京市中医诊疗服务项目的现状
　　北京市中医诊疗服务项目目前一直沿用1999年北京市发改委发布的《北京市统一医疗服务收费标准》（以下简称“红本”），红本共规定诊疗项目3000余项，其中中医项目只有88项。在中医项目中，皮肤科5项，针灸27项，正骨按摩8项，其他44项[1]。
　　国家发改委、卫生部和国家中医药管理局在2012年5月印发了《全国医疗服务价格项目规范》，它是三个部委在2001年版、2007年版的基础上修订的，分综合、诊断、治疗、康复、辅助操作和中医六大类，11大项，9360个项目，较2007版增加了4000多项。中医的诊疗项目共337项，占所有项目的3.6%。其中中医医疗服务327项，在综合医疗服务中有10项（中医辨证论治7项、中医辨证论治会诊3项）[2]。
　　3 建立北京市中医诊疗服务项目体系的探讨 
　　3.1研究方法
　　调查样本为首都的6所三级甲等中医医院和随机抽取的12所二级甲等中医医院、一所中西医结合医院，共19所中医医院。通过这些医院申报的项目，经筛选、论证，确定一批临床在用的、确有疗效的新的中医药服务项目，与原有的中医药服务项目合并，规范并建立首都的中医药服务项目体系。
　　我们印发了统计表，该表填写的是各中医医院目前使用的中医药服务项目（指运用中医药理论和技术完成诊断与治疗的医疗服务项目），包括“北京市统一医疗服务收费标准”（红本）及北京市发改委价刊收录的项目、红本原项单列项目、北京市发改委对医院单批的项目、虽未列入“红本”，但医院仍在开展使用的中医项目及有项目名称和内涵但因某些原因暂未使用的项目。
　　各中医院将实际开展的中医医疗服务项目上报给我们。我们即成立了由北京各中医医院专家组成的各科专家组，专家必须是二甲以上中医医院的科主任和主任医师，每一专科的专家均有10人左右，分为中医内科、中医外科、中医肛肠科、中医骨伤科、针灸科、推拿科、其他科室、药剂科等八个专家组。各科分别召开专家论证会，对上报、收集的中医诊疗项目进行归纳、筛选、论证，规范，该增加的增加，该淘汰的淘汰，然后提交综合专家组审议。
　　综合专家大组论证会对各组提交的中医诊疗项目进行评议、综合、平衡、审定，最终提出了首都中医药服务项目体系的项目。
我们主要采用数理统计分析，专家访谈，描述性研究、现场调研、专家论证等方法进行研究。
　　3.课题组提出的北京市中医诊疗服务体系的项目
　　（1）项目数量：485项。
　　（2）项目分类：共分9类，见表1。
　　（3）项目体系内容：包括项目编码、项目分类、项目名称、项目内涵、计价单位、计价说明、除外内容。
　　表1  北京市中医药服务项目分类一览表

　　3.3北京市中医诊疗服务项目体系与北京市发改委、国家发改委两个医疗项目标准的比较
　　北京市发改委“红本”里的中医诊疗项目只有88项，国家发改委“新规范”里中医的诊疗项目有337项，我们课题组提出的北京市中医诊疗服务项目体系有485项，比北京市的“红本”新增加了397项。比国家发改委的新规范增加了148项。新增加的项目主要为中医心理治疗组73项、中医设备组26项、中医特殊治疗组32项，占89%，其他专科新增项目较少。
　　4 分析与讨论
　　4.1在国家和地方的《医疗项目规范》中，应当不断增加完善中医的诊疗项目。根据我们的调查和研究，国家发改委等三部委2012年发布的《全国医疗服务价格项目规范》与北京市发改委1999年发布的《北京市统一医疗服务收费标准》，其收录的中医诊疗项目还不完全，还有一些疗效好有特色的中医诊疗项目没有收进去。例如在三部委的9360个医疗项目中，中医337项，仅占3.6%。再如，西医的诊疗设备项目列了几千项，而中医的诊疗设备一项都没有收入，如低频子午流注治疗仪，是根据中医的子午流注和辩证论治选穴，临床疗效很好。国家中医药管理局在全国推广使用200多项中医的诊疗设备，但三部委《项目规范》中一项也没有列入，造成实际上在中医院是不能开展这些项目也不能收费的。又如，在三部委的《项目规范》中，没有一项中医心理方面的项目，而我们通过调研，纳入到我们项目体系的中医心理项目就有73项。出现以上问题的其原因是多方面的，由于目前批准的中医诊疗项目偏少，一些项目应该纳入而未纳入。我们建议，有关部门应共同研究，不断补充完善中医的诊疗项目，将目前尚未列入医疗服务项目的一百余项中医诊疗项目纳入医疗服务项目体系，一方面适应满足临床和患者的需要，一方面使有疗效有特色的中医治疗方法保存下来，要给中医药一个生存和发展的广阔的空间。
　　4.2中医药行业要加强中医药诊疗服务项目的研究。
　　中医药的诊疗项目与西医的诊疗项目一样，覆盖了临床各科。随着中医学术和科研的发展，古老的中医独特疗法开始传承恢复；新的疗法、新的技术、新的设备不断涌现，中医药行业自身要加强这一方面的研究，要论证，要甄别，该收入的要收入，该淘汰的要淘汰，对每一个诊疗项目的内涵，包括项目编码、项目分类、项目名称、计价单位、计价说明、除外内容等等，都要做深入的研究[3]。然后，将临床确需又很成熟的诊疗项目与发改委协商，争取纳入到国家的诊疗项目规范中来。如果我们自己都不去研究不去认定，发改委是不会来研究并准确认定的。
　　4.3中医诊疗项目关系到中医的生存发展与能否保持特色
　　我国的医疗机构诊疗行为越来越规范和严格，中央和省级颁发的诊疗项目和物价标准，是医疗机构开展医疗服务的法定依据。如果中医的诊疗项目很少，或者收费较少，造成的后果，一是中医医院靠中医的医疗服务难以维持医院的运行，与综合医院的差距越来越大，员工的收入水平低，中医医院不断萎缩。二是中医医院为了生存和经济收入，重西轻中，大量开展西医检查和治疗方法，什么挣钱干什么，改变了中医医院的属性和方向[4]。三是由于一些有特色的中医治疗方法不依赖现代设备检查，也不需要很多的医用耗材，收费标准较低，科室和医院不挣钱，不愿意开展，这样一些有特色有疗效的中医方法在临床应用中难以开展，逐渐消亡。例如，同样是一例闭合性骨折的病人，收费标准是，中医小夹板固定复位收费80元，西医用石膏固定复位收160元，所以很多中医医院都不用小夹板改用石膏了。北京地区一个主任医师给一个病人做一次针灸治疗才收四元钱，比一根冰棍的钱都便宜，医生的高技术服务和劳动价值完全没有得到公平的反映和体现[5]。
　　4.4中医的诊疗项目确定之后，要深入研究认真测算每一个诊疗项目的成本，到底需要人力、技术、房屋、设备和能耗多少，项目的合理定价应该是多少，目前的定价标准合理还是不合理，这些都是关系到中医医院的生存、发展、中医特色诊疗项目能否传承下去的大事情。据我们课题的研究，目前北京中医诊疗项目百分之九十的收费标准都是低于成本的，都是赔钱的，那么中医医院愿意开展吗？我们对13家中医医院核算的104个中医药服务项目，2011年的服务总量为7,106,683例。这些诊疗项目总收入为6,709.27万元，项目总成本为95,078.41万元，13家中医医院开展的104个中医药服务项目在2011年共亏损8.84亿元。本来中医医院在资源水平上就比西医医院要少得多。这些问题不解决，如果只是在一些表面或形式上的东西上去做工作，造成中医医院的衰落其实是我们自己。
　　中医需要自己系统的规范的诊疗项目体系，也需要公平合理的收费标准！

　　参考文献
　　[1] 北京市物价局、卫生局关于下发《北京市统一医疗服务收费标准》[1999年]合订本的通知.京价(收)字[1999]第390号
　　[2] 国家计委、卫生部、国家中医药管理局《关于印发<全国医疗服务价格项目规范(试行2012年版))的通知》
　　[3] 崔爽，韩成禄．浅析技术劳务价值在医疗服务项目价格中的体现[J]，卫生经济研究，2004(3)：68-71．
　　[4] 许凌雪，王丽，尹爱宁，张相勇.公立中医医院医疗服务价格调整研究[J].中医药管理杂志，2010，18（3）:246-248
　　[5]王艳红，中医诊疗项目及收费标准研究[J]，长春中医药大学学报，2011,10（5）：27