2023 年 3 月 14 日
《中国医疗前沿》 创刊号 2006年6月
文 夏凯艳
做中国公立医院院长, 好不好做？ 答案似乎是凝重的。
2006年3月召开的全国医政工作会议上, 卫生部副部长陈啸宏提出, 要着重强调医院院长职责, 明确院长管理目标和管理责任, 把维护群众利益作为公立医院院长的首要责任, 严格考核, 并实行责任追究制。对在2006年医院管理年活动中表现突出的医院, 要予以表扬, 并组织宣传报道。 对存在问题多、管理混乱、群众意见强烈、存在严重质量和安全隐患的医院, 要黄牌警告、限期整改直至降低医院评审等次。
作为中国公立医院一院之长, 要兼顾医院、患者、政府三者的利益, 一方不满都会追究为院长的责任。这样的事件似乎屡见不鲜： 西安儿童医院医生收回扣, 院长被责令辞职； 安徽医生收红包, 院长管理不力要受“ 连坐” 惩罚； 上海坚决查处“ 医托” , 如属医院行为追究院长责任； 医疗垃圾流失要追究院长责任……
那么谁来考核院长, 考核院长有哪些重要指标？ 什么样激励机制适合院长考核？ 实际上, 我们追问的是, 在当前多种因素制约下, 公立医院性质模糊导致院长角色定位不清晰、僵化的用人机制和分配机制限制了管理等境况下, 中国医院院长的职责到底在哪里？
《中国医疗前沿》诚意邀请山东省胸科医院院长刘志敏、北京望京医院院长陈珞珈、中国煤炭总医院院长王明晓, 就此展开了圆桌对话, 进行了积极而坦诚地探讨, 以期待引发各方的进一步思考。
院长究竟代表谁的利益
《中国医疗前沿》： 院长究竟代表谁的利益？ 医院职工, 患者或者政府？三者如何协调？
刘志敏： 从理论上说, 院长应该是这三者利益的统一。考虑制度层面， 院长应该代表政府的利益, 因为公立医院院长是政府任命的。而现实中, 院长表现出更多地代表医院的利益, 关注经济效益。
王明晓： 院长应该是三者利益的代表, 是三者的统一体。目前一些医院表现出逐利性, 这也是无可非议的。生存是发展的第一要素, 只有让医院职工安心工作, 才能提供优质的医疗服务, 医院的持续发展才有可能。
我个人觉得, 要医院更好地体现三方的利益, 需要政府加大对医院的投人。
陈珞珈： 一个院长既要代表患者的利益也要代表医院的利益, 这两方面的利益处理好了最终体现的就是政府的利益, 如果两者之间有偏颇的话, 政府的利益就得不到体现, 或者是患者有意见或者是职工有意见。
《中国医疗前沿》： 那么, 谁来衡量一个院长出色与否？ 最关健指标是什么？
刘志敏： 我们要把对院长的评价权交给社会。首先, 是否具备一个院长的基本素质不是官员说了算,而是根据学历和工作经历做综合考评； 其次, 院长的工作业绩应该交给社会中介机构来评价, 他们以第三方的身份作出公平公正的判断。
王明晓： 最关键指标应该是, 看医院的医疗质量是不是一个可持续改进的体系, 看医院里是不是有能上能下的用人机制、能进能出的用工机制、能高能低的分配机制。
考核指标能否一刀切
《中国医疗前沿》： 据了解, 很多院长在上任前跟上级部门都有签署类似任务书的东西, 不知道您有没有这样的经历？
陈略珈： 现在几乎所有三级医院甚至二级医院每年都要签这个文件。上级主管部门每年都跟我们签订目标责任管理书。
刘志敏： 我们每届院长都会跟山东省卫生厅签订了一个类似的责任书, 期限是三年。
王明晓： 我们医院没有跟国家安全生产监督管理总局签订这样的责任书, 都是跟北京市卫生局签订扶贫责任书。对偏远的乡镇、农村, 我们要扶植他们的卫生服务, 要支援他们的设备、技术和管理, 经常派人去义诊。
《中国医疗前沿》： 您签的责任管理书中都包含哪些指标？ 您认为其中列举的一系列指标是否合理， 为什么？
刘志敏：大概包括经营、效率、技术、精神文明、党群工会建设和离退休工作等几大块。在签责任书之前, 山东省卫生厅分别跟直属的8家医院探讨指标标值的具体数字, 医院根据实际情况提出自己的意见,在双方达成一致意见以后签订责任书。比如我们医院2001年以前的业务增长率维持在6%，经过改革，2002年攀升至20%， 所以我们医院这次的业务指标确定在15% 一18%之间。
在现在的中国医疗卫生体制环境下, 签订责任管理书这样的形式是可取的。但是它不够全面, 不同专业、不同级别的医院所处的环境是不一样的, 不应该都要求他们关注平均住院日、医疗事故发生率等技术层面的问题。更应该从医院的稳定和发展着眼, 设定长期性指标, 比如固定资产的增值, 公共卫生的提供,人才培养和新技术的研发等。
陈珞珈： 涵盖医疗、服务、科研、教育、行风、经济、基本建设、设备等各方面。比如每年门诊量增长的指标, 病床使用率增长的指标, 平均住院日缩短的指标, 每门诊人次和出院病人费用控制的指标, 药品占业务收人的指标, 业务收人的指标。今年签的任务书里没有明确提出业务增长的指标, 可能因为今年是医院管理年要忽视业务增长。这就体现出卫生系统管理的不规范, 事实上对医院该怎么要求就怎么要求。就算不明确提出业务指标, 医院为了自身生存发展的需要, 业务量的增长是必然要实现的, 不需要上级单位的明文规定。再者, 投入产出之间有合理的比例, 成本投入增加, 业务量增加, 收入必然增加。
考核结束后会向社会分布分数及医院排名,这是一种无形的压力, 这种惩罚比罚钱都厉害。它能起到正面的激励作用： 强化医院管理, 统一指标体系, 提高医院管理水乎； 也可能产生一些负面影响：比如，不合理的指标体系会影响医院的名次， 也可能产生一些弄虚作假的事情。
大的方向与主要指标都没有问题, 就是个别标值不是太准确。指标不能全国统一, 要因地制宜根据各地的社会需求和服务的变量来调整。以药品比例来说, 现在规定一般医院药品占收入比例不能超过50%， 中医院60%。我觉得在用药方面,对医院特别是中医院要求过死并没有什么好处。在中医院会导致两个问题, 一是西化, 不再用药, 大量做手术； 一是医院给科室下指标, 超过以后要挨罚, 一些大夫在开处方的时候考虑药品价格, 这在一定程度上影响医生的工作, 矫枉过正。所以这方面的指标应该给医院一个有弹性的空间。上级主管部门给医院下达降低药品比例的指标有六七年了, 这些头痛医头脚痛医脚的办法看起来很热闹, 但是作为院长, 我们觉得这些办法都没有涉及根本问题, 都没有起到明显的作用。
药品的市场销售价就很高, 医院少开药品不是解决“ 看病贵” 的问题的治本之策。
有的卫生行政部门规定, 对医院业务收人增长控制在10% 以下, 这是硬性的一刀切。比如一家医院的门诊量增加了32%，出院病人也增长了25%，那么医院总体业务收人肯定会增至10% 甚至20% 以上, 但是只要超过10% 就要受罚, 这是不合理的。换个角度说,医院为社会提供了更多的医疗服务, 超额完成了自己分内的工作却受到惩罚, 这是不应该的。
王明晓： 今年5月, 北京市卫生局根据《 医院管理年和创建人民满意医院考核评价标准》, 北京市卫生局对各医院进行检查。这套体系做得还是不错的,70% 一80%是肯定的, 但还有一些不是很合理的地方。比如药品收人不能超过总收人的47%， 超过1%扣1分, 这是不合适的。药费收入跟医院的设备配备是有很大关系的, 一些医院的设备非常先进, 检查、手术的收人所占的比例增加, 药品收人所占比例自然降低。这导致一些医院提高检查费用, 建议病人多做检查, 用检查费上升压低药费所占比例。
再有就是信息系统的考核分值相当大, 没有信息化建设就没有得分, 医院排名自然落后。一个完整的信息系统, 包括信息安全, 电子病历, 电子处方等各方面。这些需要巨大的投人, 不是每家医院都有这个资金力量的。
什么样的激励机制适合院长
《中国医疗前沿》： 对院长考核, 实行的奖惩机制包括哪些内容, 它的合理性如何？
刘志敏： 院长完成指标, 会有8000 元的奖金, 没有完成指标就是罚款和调职。其实这样的奖惩机制并不能对院长真正起到激励的作用。响鼓无需重锤, 一个院长能不能干好工作更取决于其责任心和他的管理才能。
陈珞珈： 完成了目标管理责任书。并且医院被评上优秀管理奖, 能拿到3万元奖金, 用于“ 奖励医院领导班子” 。我们医院领导班子6个人, 加上十几个处长, 跟幼儿园的小朋友一样, 排排坐分果果。
如果完不成任务要受到批评, 如果医院连续几年滑坡, 院长就会被免职。得奖的时候大家分享, 承担责任的时候是院长独自承担。
王明晓： 考核结束以后会向社会公布分数及医院排名, 这是一种无形的压力, 这种惩罚比罚钱都厉害。它能起到正面的激励作用
