2023 年 2 月 25 日
改革开放十年来，农村的生产关系和经济基础都发生了重大变化，原有的乡卫生院面临着很多新的问题。一方面，农民生活水平提高，对医疗保健的要求相应提高。另一方面，相当一部分乡镇卫生院不仅没有发展，反而逐年削弱，有的已濒临倒闭。乡镇卫生院是我国农村三级医疗网的基层组织，网底破了，卫技人员孰能不走。原因何在呢？
一、乡镇卫生院经济“生化无源”
乡镇卫生院属于财政差额补助的事业单位，目前的补助有两种形式。一种由县卫生局从卫生事业费中划拨，多数只拨给职工人头工资的20－50％，基建、维修、设备经费（除少数外）基本上没有。并非县卫生局有钱不给，而是各地近年卫生事业费原地踏步或增加很少，而机构、人员和工作大量增加，粥少僧多使卫生经费捉襟见肘、四面楚歌。另一种是县里将经费切块到乡财政，由乡政府给卫生院拨款。有的地方解决得较好，而有些地方情况很差，因为乡政府的财力有限，一要保乡镇企业这颗“摇钱树”，二要保农业投资和“盘中餐”，三要全党抓教育┄┄，卫生院又成了排在最后面的“臭老九”。很多地方连人头工资都不给卫生院。
由于我国实行的是低于成本的医疗服务收费价格，医疗收费价格不等于价值，乡镇卫生院想通过业务收入来解决工资的差额和医院各项开支是很困难的。你投入一元钱价值的医疗服务，而收入的只是七角或更少，长期的亏本经营使卫生院越办越穷。同时，由于业务用房缺乏，医疗器械没有，技术水平低下，很多医疗和检查项目不能开展，使卫生院的业务范围和收入极为有限。另外，工作浩繁战线很长的预防、妇女儿童保健和计划生育等公共卫生工作更使他们精疲力竭。一位卫生院的防保人员对我说：“你们上面天天喊‘预防为主’，我们天天想的是‘吃饭为主’，工资发不出来，不吃饭哪有劲去搞预防呢？”
当前，一些镇乡卫生院的实际经济状况是：外缺输血补氧的源头活水，内无再生创收的条件和能力，内外交困，恶性循环。“民以食为天”，职工无衣食之资，焉会不另谋生路，基层卫生组织如何巩固？笔者最近到农村调查，某卫生院因无钱发工资，将院内许多几十上百年的大树锯倒当工资发给职工，看到那些辛勤工作而领木头（充顶工资）的医务人员，心里真是难受至极。下个月怎么办呢？据院长说准备关门大吉。全国各地类似的乡镇卫生院又怎么办呢？
二、技术队伍乏人乏术。
目前，我国农村有医师27万人，每千人口只有0.23人，不到半个医师。如果农村每千人口医师数要达到目前全国平均水平，需增加医师40万人，而1965至1984年的20年间，农村医师共增加了8.63万人，卫生技术人员缺乏的问题是极为严重的。
由于卫生技术人员在农村工资待遇低，生活条件差，技术难提高，子女升学就业难，纷纷“孔雀东南飞”，向县城和城市逆向流动。江西省贵溪县1981年乡级卫生院有卫生人员204人，目前只有173人，其中医师由33人减到9人，平均每3所卫生院仅有一名医师。仅1986年，乡卫生院医生要求进城的请调报告就有35份，还有75人要求调离现岗位或改行。骨干走了，科室垮了，手术停了，相当一部分卫生院的技术能力比以前下降。我们的乡镇卫生院┄┄农村医疗卫生网的枢纽向何处去？
除数量不足外，素质不高和结构不合理也很严重。素称“江南粮仓”的湖北省荆州地区，区乡卫生院的卫技人员中，主治医师占0.24%，医师占11.8%，医士占48.9%，既无职称又无学历的“双无”人员占39.1%。按各专业分析，检验专业“双无”人员占61.1%，辅助医技“双无”人员占86.7%，药剂和护理的“双无”人员均在40％左右。去年该地区乡卫生所卫技人员增加491人（含分配，调入），但减少卫技人员896人，纯减405人，近乎一半。进的少走的多，卫生院能开下去吗？
三、工作条件差
我国医疗服务的对象绝大部分在农村，但卫生资源主要集中在城市和县城，这种资源与服务的距离正在拉大。实行各级财政分灶吃饭以后，一些地方没有对农村卫生机构给予应有的扶植与投资，很多卫生院房屋破烂、危房日多，县卫生局由于手中无钱，只能做爱莫能助之叹。笔者曾见到湖北省某乡卫生所被洪水冲垮后，医务人员将两间猪圈收拾以后，在里面开诊，真可谓今古奇观。以前财政“条条专政”的时候，各地卫生部门曾有组织有计划地给卫生院装备医疗器械，如手术刀包、显微镜、小型X光机等。现在“块块专政”，一些“块块”忙“无工不富、无农不稳”去了，医疗器械也不下乡了，卫生院医疗器械的那点“老本”早啃光了，医务人员仍靠体温计、血压计、听诊器“老三件”看病。据全国抽样调查，陕西省3个县平均每个乡卫生院的设备总值仅2029元。农民小病不来，大病来了卫生院又治不好，只得舍近求远多花钱到城市求医。这样，农村卫生院的病床大批闲置，1987年全国卫生院的病床使用率仅47.4％，某地区调查每个医生每天门诊5.9人次，卫生院门可罗雀、气息奄奄。而城市医院则病人爆满，“挂号难”、“住院难”之声贯耳不绝，这种城乡的恶性循环有加剧的趋势。
一位卫生院的医学院本科毕业生对我说：“说心里话，有些人走是因为“人往高处走”，而很多人走是这里没有基本的工作条件，不能发挥作用才走的。”
四、缺乏有关政策
“政策和策略是党的生命”。前些年贯彻毛主席“把卫生工作的重点放到农村去”的方针，有点问题是把这件事绝对化了，但效果是有目共睹的，中国农村缺医少药的状况开始改善。近年仍然在提加强农村卫生工作，但说的多，做的少，号召多，措施少，缺乏有关具体政策，特别是优惠政策。相反，个别地方的某些规定不是“支农”而是“挖农”，例如规定卫生院的医生干得再好再久也不能晋升副主任医师，那么同年毕业的本科生，在城市医院能晋升，在卫生院不能晋升，谁愿意到农村去工作？又如，个别地方晋升中只考论文和外文，不看基层医务人员的实际工作能力和工作量，严重挫伤了他们的积极性。此外，许多政策性的问题需要解决，如乡镇卫生院的管理体制和补助经费来源问题，农村卫生技术人员的培养和稳定问题，多种医疗机构竞争下卫生院的业务发展方向问题等。目前农村卫生工作一方面需要物质条件，同时更需要政策和思路。
我国是一个“农本”国家，10亿人口中有8亿农民，农村的医疗保健工作是须臾不可削弱的。在社会商品经济和农村个体经济迅速发展的形势下，建筑在集体所有制经济基础上的乡镇卫生院问题丛生，困难重重。本文只是提出一二问题以引起重视，并未提供一个解决问题的万全良方。改革和发展农村卫生院，修复农村三级医疗保健网，还要靠卫生主管部门和全国卫生界共同地不懈地努力，更需要各级政府的重视和支持，这既是历史赋予我们的责任，又是现实的迫切需要。 （原载于《健康报》1989年4月2日）
