2023 年 2 月 25 日
中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》在强调改革与发展的原则时指出：“发展卫生事业要从国情出发，合理配置资源，注重提高质量和效率”。我国的医疗服务制度和医疗机构体系是按照苏联模式，在计划经济时期建立起来的。在向市场经济转轨的今天，医疗资源配置在功能、结构和效率方面的深层次矛盾与问题日益暴露出来，一部分国有医院陷入困境。本文兹对这方面的问题进行一些分析与探讨。
1、我国医疗资源配置的现状
我国每千人口医院床位数为2.41张(美国5.7，罗马尼亚9.0)，其中城市3.49张，农村（县及县以下）1.57张。每千人口医师数1.25人(美国2.33，罗马尼亚2.08)，其中城市1.92人，农村0.72人。可以看出，无论与发达国家还是与发展中国家比较，我国医疗资源在国际上还是比较落后的。
1.1 国有医疗资源配置
我国国有医疗机构体系是按苏联模式建立的。在计划经济年代它有３个特点：１、国家所有、国家经营、国家拨款（差额补助）；２、“独家办”。垄断性地承担全社会医疗保健（乡村除外），在公费劳保的医疗制度下封闭运作；３、以综合医院为主体，以专科医院为补充。以表1、表2为例，综合性的西医院、中医院、附属医院、中西结合医院床位占医院总床位的85%。在市场经济体制下，它面临的问题是:１、医疗市场“独家办”、一统天下的格局被打破，出现诸子百家激烈竞争的局面，一部分国有医院难以为继。２、“吃皇粮”的财政制度坍塌，补偿不足成为制约国有医院发展的一大问题。３、医院体系结构失调，运作体制相对僵化，缺乏竞争力。4、医疗市场发育不成熟，法规不健全，无序竞争。
1.2 集体所有制医疗资源配置
集体所有制医疗机构是我国一支重要的医疗保健力量，在农村和民族边远地区承担了大量的医疗任务。从资源规模的总体水平来看，集体所有制医院与卫生部门国有医院床位之比为1:29，在县和城市里集体所有制机构少、规模小。但集体制卫生院占全国卫生院机构的57.25%，在农村有大半河山，可谓举足轻重（见表1、表2）。
表1 1997年全国卫生部门国有医疗机构表
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│ │ 机构数(个) │床位数(张)│人员数(人)
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│ 合 计 │ 7944 │ 1483332 │ 2155096
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│ │ 小 计 │ 7789 │ 1476326 │ 2142306
│ ├──────┼──────┼─────┼─────
│ │综合医院 │ 3999 │ 923832 │ 1351137
医│ ├──────┼──────┼─────┼─────
│ │中医医院 │ 2210 │ 210049 │ 319661
│县├──────┼──────┼─────┼─────
│ │附属医院 │ 205 │ 117756 │ 199420
│及├──────┼──────┼─────┼─────
│ │传染病院 │ 117 │ 24787 │ 28061
│县├──────┼──────┼─────┼─────
│ │精神病院 │ 316 │ 69118 │ 54060
│以├──────┼──────┼─────┼─────
│ │结核病院 │ 84 │ 22244 │ 21153
院│上├──────┼──────┼─────┼─────
│ │妇幼保健院 │ 428 │ 33847 │ 64083
│ ├──────┼──────┼─────┼─────
│医│妇产医院 │ 34 │ 7511 │ 12596
│ ├──────┼──────┼─────┼─────
│ │儿童医院 │ 36 │ 9801 │ 18620
│ ├──────┼──────┼─────┼─────
│院│麻疯病院 │ 48 │ 9190 │ 2506
│ ├──────┼──────┼─────┼─────
│ │职业病院 │ 32 │ 4050 │ 4883
│ ├──────┼──────┼─────┼─────
│ │肿瘤医院 │ 49 │ 14886 │ 20523
│ ├──────┼──────┼─────┼─────
│ │康复医院 │ 18 │ 2432 │ 2107
│ ├──────┼──────┼─────┼─────
│ │口腔医院 │ 47 │ 1370 │ 6611
│ ├──────┼──────┼─────┼─────
│ │眼科医院 │ 20 │ 2139 │ 2627
│ ├──────┼──────┼─────┼─────
│ │耳鼻喉医院 │ 7 │ 447 │ 933
│ ├──────┼──────┼─────┼─────
│ │骨科医院 │ 34 │ 4672 │ 6186
│ ├──────┼──────┼─────┼─────
│ │整形医院 │ 4 │ 648 │ 850
│ ├──────┼──────┼─────┼─────
│ │中西结合医院│ 31 │ 8361 │ 13277
│ ├──────┼──────┼─────┼─────
│ │其它专科医院│ 70 │ 9186 │ 13012
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│ 其 它 医 院 │ 155 │ 7006 │ 12790
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卫 生 院 │ 22226 │412871 │ 624272
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疗 养 院 │ 71 │ 13761 │ 8297
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门 诊 部 │ 392 │ 2905 │ 11666
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注:1.此表为卫生部门国有医疗机构,不包括卫生部门的集体制医院。
2.医学院校附属医院中包含41个中医院校附属医院。
3.卫生院不包括29309个卫生部门集体所有制的卫生院。
全国有集体制中医院168所，院均病床70张。
当前集体制医疗机构除面临国有医疗机构的共性问题外还存在以下困难：１、因所有制原因，国家的基建、设备投资原则上不投给集体单位（部分卫生院和医院除外）；２、集体医院中集体人员的工资，财政原则上不拨付（部分卫生院除外）。３、集体医疗机构普遍规模小、条件差、竞争乏力、多不景气。4、对集体所有制医疗机构并没有真正按照集体制的规律去办。
1.3 私人开业资源配置
粉碎“四人帮”尤其是改革开放以来，我国私人开业发展迅速。私人开业队伍来源主要有三：一是以前社会和民间开业医生经考试合格后注册执业;二是近年来大量社会力量办学毕业的医学专业毕业生注册执业；三是国有和集体医院离退休卫技人员。1976年即文革结束时我国基本无私人开业。1997年底我国持证私人开业人员164935人,其中西医药人员62790人，中医药人员50353人。加上社会上的无证个体开业人员，笔者估计约有30万人以上。
1997年我国各部门有医生1984867人，按4%的自然减员率，我国每年将有8万名高年资医师离退休，其中多数人将转入个体开业大军，这支力量呈急剧发展态势（我国高等医学院校近年每年仅毕业6万1千人）。
表2 1997年全国卫生部门集体所有制医疗机构表
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│ │机构数(个) │床位数(张)│ 人员数(人)
│ ├──────┼─────┼──────
│ 合 计 │ 763 │ 50582 │ 75129
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│ │小 计 │ 480 │ 38165 │ 53064
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医│县│综合医院 │ 183 │ 18492 │ 26560
│ ├──────┼──────┼─────┼──────
│ │中医医院 │ 168 │ 11683 │ 16616
│及├──────┼──────┼─────┼──────
│ │传染病院 │ 1 │ 100 │ 105
│ ├──────┼──────┼─────┼──────
│县│精神病院 │ 37 │ 3455 │ 1986
│ ├──────┼──────┼─────┼──────
│ │结核病院 │ 3 │ 305 │ 337
│以├──────┼──────┼─────┼──────
│ │妇幼保健院 │ 1 │ 60 │ 73
院│ ├──────┼──────┼─────┼──────
│上│妇产医院 │ 10 │ 405 │ 479
│ ├──────┼──────┼─────┼──────
│ │肿瘤医院 │ 4 │ 212 │ 213
│医├──────┼──────┼─────┼──────
│ │康复医院 │ 4 │ 140 │ 157
│ ├──────┼──────┼─────┼──────
│院│口腔医院 │ 20 │ 441 │ 1704
│ ├──────┼──────┼─────┼──────
│ │眼科医院 │ 5 │ 251 │ 364
│ ├──────┼──────┼─────┼──────
│ │五官科医院 │ 1 │ 60 │ 58
│ ├──────┼──────┼─────┼──────
│ │骨科医院 │ 9 │ 639 │ 1379
│ ├──────┼──────┼─────┼──────
│ │中西结合医院│ 15 │ 1181 │ 2072
│ ├──────┼──────┼─────┼──────
│ │其他专科医院│ 19 │ 741 │ 961
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│ 其他医院小计 │ 283 │ 12417 │ 22065
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卫 生 院 │ 29309 │ 336479 │ 506897
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疗 养 院 │ 3 │ 720 │ 348
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门 诊 部 │ 478 │ 1224 │ 9241
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注: 门诊部中含中医门诊部79个，床位215张。
文革结束后开办私人开业，原来是想解决农村和边远地区缺医少药的问题，但今天实际结果是私人开业46%在城市，54%在农村，在农村的也主要集中在县城和乡镇所在地，真正需要开业医生的地方倒没有什么开业医生。
2 我国医疗市场存在的几个问题
2．1 医疗资源配置不尽合理
2．1．1 城市与农村、发达与非发达地区差距较大。
李鹏同志在全国卫生工作会议上的讲话中指出：“我国现行卫生资源是按照行政区划、隶属关系配置的。这种配置方式缺乏全行业统筹，使得大中城市获得的卫生资源比较多，甚至供大于求，而广大农村以及偏远地区获得的卫生资源相对不足”。在我国卫生事业费中的医疗经费部分，城市所占的比例，由1980年的41.4%上升到1990年的51.3%。同期农村所占的比例，从58.6%下降到48.7%。在卫生基本建设投资中，1990年农村卫生院投资额仅占12.7%，其中预算内投资仅占4.4%。近年来这种状况仍在继续。城市卫生服务过度利用，而农村卫生服务利用不足。
东南沿海地区与西南西北地区之间、经济发达地区与老少边穷地区之间的差距仍比较大。
2．1．2 卫生部门与其他部门的医疗资源配置不合理
我国工业及其他部门拥有全国五分之一的专业卫生人员、四分之一的病床，大量的医疗设备，但只为十分之一的人口服务，其门诊人次只占全国的11%，入院人数只占13%，病床使用率仅57%，资源大量地闲置或浪费。
2．1．3 多数地区区域卫生规划尚未制定
区域卫生规划以及其中的医疗机构设置规划，是使一个区域机构布局合理、资源配置优化、避免重复浪费的重要卫生事业整体规划，《决定》对此非常强调。但是，由于我国过去计划体制下形成的医疗机构部门所有、条块分割体制，有一级行政机关就建一层医疗机构，加之近年来社会力量和个体办医疗机构急剧发展，导致医疗机构设置重复、无序、混乱。目前国家几部委的区域卫生规划指导原则尚未出台，多数地区都没有制定区域卫生规划，这种无序状况仍较普遍。
2．1．4 中西医医院资源差距较大
中西医“并重不完全是数量上的对等，总体经费投入的平均”，不应当机械地要求中西医医院在数量和规模上完全对等。但是，在资源的单元计算水平上应当是一致或接近的。院均固定资产综合医院是中医医院的3．5倍、设备总值是中医医院的5倍。床均固定资产中医医院48571元、综合医院71399元；床均设备总值中医医院15863元，综合医院29089元，这样从资源上不能发挥我国传统医药的特长与优势。
3 医疗资源利用不够充分
我国用世界1%的卫生投入解决了世界22%人口的卫生问题，这是中国卫生的伟大成就。当然我们的卫生服务在质量、数量和功能方面与发达国家还不完全在一个水平上。我国的卫生投入较低，资源匮乏，但同时也存在着资源利用不充分、不合理、甚至闲置和浪费的问题。
3．1 从资源投入和产出的总量上看，1991到1995年，我国县及县以上医院增加1133个，床位增加14.75万张，全国增加13.82万医生、11.37万护理人员。但是，1995与1991年比较，门诊人次和入院人数均呈一定幅度下降。资源增加产出反而减少了。
3．2 综合医院的病床使用率下降
1991至1995年，全国县及县以上医院病床使用率下降了17.8%。年均下降4.8%。其中，卫生部门的医院下降18.3%，工业及其他部门的医院下降15.8%,集体所有制医院下降21.3%。有9个省(区、市)降幅高达20%以上。1997年底,全国县及县以上医院(含中医医院)病床使用率为61.7%,全国全年有788930张病床“睡觉”，相当于1577个500张病床的医院的病房全年闲置。卫生部门县以上综合医院的病床使用率90年为85．7%，95年为70．8%，97年为65．4%。
3．3 工业、集体所有制、卫生院的病床使用效率低下
1997年6532所工业及其他部门医院的病床使用率是54%。459所集体所有制医院的病床使用率为50.36%。5万个农村卫生院的病床使用率仅34.48%。
3．4 大型医疗设备重复购置利用率低
补偿机制没有解决使医院寻找生存出路。由于物价、财政、卫生部门对医院收费价格有严格规定，同时对新药品、新技术、大型精密仪器设备实行高定价，因此，医院争相购置大型设备，一时间泊来品、二手贷充斥中国医疗市场。我国上海1996年底即有CT137台，远远超过美国纽约。巨额外汇流出换回的是中国医院才30%左右的CT阳性检出率。
4 医院补偿机制尚末解决
4．1 卫生总费用（包括政府、社会、个人等各方面对卫生事业投入的费用）占国内生产总值（GNP）的比例，发达国家平均为9.2%，最低的为5%。发展中国家平均为4.7%，而我国1994年仅为3.8%，年人均卫生费用仅142元，在发展中国家属于低水平。中央、国务院关于卫生改革发展的《决定》提出，本世纪末争取占5%左右。
4．2 卫生事业费占国家财政支出的比重长期徘徊不前。“五五”时期（1975-1980年）为2.17%，“六五”时期（1981-1985年）上升到3.10%，“七五”时期（1986-1990年）又降为2.53%，“八五”时期（1991-1995年）再下跌为 2.36%。
4．3 长期以来，医疗服务实行低于成本的价格政策，特别是技术劳务的医疗价格偏低，在财政投入不足(目前仅占医院人员基本工资的30%左右)，医疗服务收不抵支的情况下，医院过度依赖销售药品的收入和高新设备检查收入来弥补支出，导致医疗费用不合理上涨，卫生资源过度消耗和浪费。有的医院则用不正当的短期行为来解决衣食之难。
5 解决问题的对策与思路
解决中国医院的问题光抓医院是远远不够的，有些问题不是它自身的问题，就象解决国有企业问题首先要解决市场机制和现代企业制度一样。一方面要加强医院的内涵建设和科学管理，一方面要规范和培育现代医疗市场。只有标本兼治，方能从根本上解决问题。
5．1 医疗市场宏观调控方面
5．1．1 中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》指出：“举办医疗机构要以国家、集体为主，其它社会力量和个人为补充”，对社会力量和个人办医“政府对其积极引导，依法审批，严格监督管理。当前，要切实纠正‘乱办医’的现象”。《决定》提出了主体和补充的问题、当前纠正乱办医的问题。
关于主体问题，1995年个体西医（103143人）与县及县以上综合医院西医（558217人）之比为1:5，个体中医（69042人）与县及县以上中医医院中医(71801人)之比为1:1，且个体队伍正在高速发展。在农村，私人开业所占医疗市场诊疗份额（14.28%）已超过县人民医院和县中医医院门诊量之和（11.15%），主补比例失衡，“乱办医”后果堪忧。
各级卫生行政部门要认真落实《决定》“宏观调控有力”的要求，贯彻《医疗机构管理条例》，清理整顿出一个布局合理、规范有序、公平竞争的医疗市场。要抓好三件事情：一是要制定区域医疗机构设置规划，做到调控有据、监管有法。二是要完善、调整卫生行业政策，因为在城市和农村的城镇，当前不是缺医少药的问题，而是供大于求的问题、出现混乱的问题。三是要解决基层卫生行政部门的思想问题，不能放任不管，不能畏难不管，更不能为了多收管理费而大量批准私人开业。
5．1．2 逐步解决医院补偿问题
《决定》有五条非常重要，如能落实将初步解决医院的补偿问题。1.“争取卫生总费用占国内生产总值的5%左右”。2.“政府对卫生事业的投入，增加幅度不低于财政支出的增长幅度”。3.“政府举办的各类卫生机构的基本建设及大型设备的购置、维修，由政府按区域卫生规划的要求给予安排；离退休人员费用和卫生人员的医疗保险费按国家规定予以保证”。4.“医疗机构的经常性支出通过提供服务取得部分补偿，政府根据医疗机构的不同情况及其承担的任务，对人员经费给予一定比例的补助”。5.“基本医疗服务按照扣除财政经常性补助的成本定价，非基本医疗服务按照略高于成本定价，供自愿选择的特需服务价格放宽。不同级别的医疗机构收费标准要适当拉开……当前，要增设并提高技术劳务收费项目的收费标准”。关键是要争取上述政策在基层能全部落实。
5．1．3 医疗保险制度改革是市场经济社会保障体系的重要组成部分，是卫生改革的必然。这场改革对医院来说考验大于机遇。它将由社会对不同医院的医疗质量、服务态度、收费价格、设备水平等进行选择。医院在这场改革中不仅要有位子，更要有作为。物竟天择、优胜劣汰是社会和市场的法则。国有医院不应消极规避，而应当主动适应、积极参与，扬长避短，完善自身。
5．1．4 改革国有医院运行机制，实行并完善院长负责制，“扩大卫生机构的经营管理自主权。继续深化人事制度与分配制度改革”“建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制”。关键是经营管理权、人事与分配制度的改革。
5．2 国有医院微观运行方面
5．2．1 社区医疗是卫生改革的深化，也是医疗市场竞争的结果。在医院工作量年年滑坡的今天,国有医院必须尽快走出医院高墙，深入社区开展服务,开辟第二市场,开发新的经济增长点。要开发群众中蕴藏的医疗保健有效需求（我国两周患病未就诊率为36.4%，城乡分别有16.2%和12.2%的老人因行动不便和手续繁琐未能就医）。谁覆盖了社区谁就掌握了医疗市场的牛耳。早出去主动，晚出去被动。失去市场就失去了生存空间，失去机遇就失去了发展的时间。
5．2．2 现代医院既要健全服务功能，又要突出专科特色，可以根据本院实际走多功能综合型或深技术专科型的发展路子。
要抓住院前市场，提高急诊和急性病治疗能力。没有这一能力就没有综合功能，没有综合功能就没有病房的繁荣与提高。
要科学分析本地需求，培育优势专科。并从院内专科优势进入区域专科优势（将培养和引进结合起来）。特色是与众不同的特殊本质，优势是符合市场规律，成本、质量、水平、效益处于领先地位。特色不完全等于优势。
5·2·3要强化经济管理，抓好两项改革。国有医院是政府实行一定福利政策的公益事业，它不以赢利为目的，但不等于不搞成本核算、不能有结余有积累。医院一定要加强经营管理，讲求经济效益。当前改革要在两个方面有所突破：一是用人制度。要形成因事设岗、优上劣下的机制。可以参考广东中山市“以事设岗、以岗定人、逐级聘任、层级管理”的做法。二是分配制度。要坚持将每个职工的工资奖金同工作质量效率挂钩，真正多劳多得。这两个问题不解决，医院就不可能有活力。
参考文献
1 全国卫生工作会议文件汇编·人民卫生出版社，北京：1997
2 中国统计年鉴·1998，中国北京：中国统计出版社
3 全国卫生统计年报资料·1997，中国北京：卫生部
4 中国卫生统计摘要·1997，中国北京：卫生部
（原载于 ）
