附件3：三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审标准实施细则（2012年版）

 
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医专科医院（不含中医骨伤医院和中医肛肠医院，下同），民营中医专科医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
四、本细则所指重点专科为专科的重点二级分科，检查评估临床科室建设部分时从抽取的两个专科重点二级分科之外的其他临床科室中随机抽取。

 

第三章  临床科室建设（185分）
 

评价指标		评价方法	评分细则	分值
3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（21分）	3.１.1本专科二级分科≥6个，医技科室≥5个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科或血库、营养科和相应的临床功能检查室等)。	查阅相关资料，并实地考查。	每少1个科室，不得分。	8
	★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。	实地考查。	医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。	10
	3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。		不符合要求，不得分。	3
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（28分）	3.2.1门诊、病房的设置、设施符合相关要求。	实地考查。	门诊、病房设置与设施不符合要求，每个区域扣3分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣1分）。	6
	3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。	查阅本年度人事档案。	不符合要求，每人扣1分。	4
	3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。	查阅相关资料，并实地考查。	开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。	5
	3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。	抽查本年度5份归档病历。	查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。	5
	3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。	抽查5份讨论病例。	未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。	5
	3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。	查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。	未按要求开展继续教育，每人扣1分。	3
3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（24分）	★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。	查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。	无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣3分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣1分。	6
	3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。	现场访谈2名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈2个病种。	科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣4分；其他医师未掌握，扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。	6
	3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。	抽查2份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。	未执行本科诊疗方案，每份病历扣3分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分）。	6
	3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。	查阅评审前3年相关资料。	未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣2分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。	6
3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（20分）	3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。	查阅1个病种的相关资料。	未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。	4
	3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。	现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。	科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣4分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。	8
	3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。	抽查3份运行或归档病历。	无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。	5
	3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议。	查阅近一年相关资料。	未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。	3
3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（23分）	3.5.1入院记录四诊资料完整。	抽查近1年10份归档病历。	四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。	4
	3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。		理法方药不一致，每份病历扣0.5分。	4
	3.5.3病程记录体现理法方药一致性。		理法方药不一致，每份病历扣0.5分。	5
	3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。		中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。	3
	3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。	抽查近1年20张门诊饮片处方。	处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。	3
	3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。	实地考查，并抽查3份住院电子病历。	未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。	4
3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分）	3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。	抽查近1年10份归档病历。	使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。	4
	3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。	抽查近1年20张中成药处方。	无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。	4
	3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。		剂量、用法错误，每张处方扣0.1分。	2
3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）		现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。	科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。	9
3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）		查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。	中医诊疗设备配置未达8类，每少一类，扣2分；未达25种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。	10
3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（20分）	3.9.1开展中医医疗技术项目≥40种。	查阅本年度中医医疗技术项目清单。	每少1项，扣1分。	10
	★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%（针灸、推拿或按摩、康复医院采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥70%）。	查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。	每低于标准1个百分点，扣0.5分。	5
	3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，门诊设立中医综合治疗区（针灸、推拿或按摩、康复医院不查此项，分值调至3.9.2）。	实地考查，并抽查3个病区。	未设立中医综合治疗室，每个病区扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。	5
3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数及中药饮片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（20分）	3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥15种（康复医院医疗机构中药制剂≥10种；针灸、推拿或按摩医院医疗机构中药制剂≥5种）。	查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。	无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。	5
	★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片和医疗机构中药制剂处方占门诊处方总数的比例≥40%（针灸、推拿或按摩、康复、眼科医院中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%）。	查阅上年度的统计资料，并抽查核实。	每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。	10
	3.10.3中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊人次的比例≥60%。		每低于标准1个百分点，扣0.5分。	5

 
第四章  重点专科建设(130分)
 

评价指标		评价方法	评分细则	分值
4.1中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（33分）	4.1.1至少有1个国家级中医重点专科（专病）。	查阅相关资料，实地考查。	不达标，不得分。	5
	4.1.2专科床位总数不低于全院床位总数的70%。		专科床位总数＜70%，每低3%，扣1分。	5
	4.1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。		未按照《中医医院医疗设备配置标准》配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分。	4
	4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。	查阅相关资料。	中医类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人不符合要求，扣1分。	4
	4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。	查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。	辨证论治不准确，每份扣2分。	5
	4.1.6中医治疗率≥70%，优势病种住院中医治疗率≥80%（针灸、推拿或按摩、康复等专科中医治疗率≥80%，优势病种住院中医治疗率≥90%）。	查阅上年度统计资料。	中医治疗率每低于标准5个百分点，扣1分；优势病种中医治疗率每低于标准5个百分点，每个病种扣1分。	4
	4.1.7采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应用，提高中医临床疗效。	查阅评审前3年相关资料。	无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。	3
	4.1.8专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。	查阅评审前3年统计资料。	门诊量未逐年增加，扣1.5分；出院人数未逐年增加，扣1.5分。	3
4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。（15分）	4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。	查阅相关资料。	未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。	3
	4.2.2制定年度重点专科工作计划。	查阅评审前3年相关资料。	未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。	3
	4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。	查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况。	未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。	3
	4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。	查阅相关资料。	未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分，最多扣1分）。	3
	4.2.5研究课题注重解决优势病种中医治疗难点。	查阅相关资料。	研究课题未注重解决优势病种中医治疗难点，每个病种扣1分。	3
4.3．在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。（30分）	★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。	查阅2个病种诊疗方案及其它相关资料。	无中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。	6
	4.3.2医师掌握本科诊疗方案。	现场访谈2名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈2个病种。	科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣4分；其他医师未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。	6
	★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。	抽查2份运行病历（原则上每个病种1份）。	未执行诊疗方案，每份病历扣3分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分）。	6
	4.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。	查阅评审前3年相关资料。	未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣3分；未定期评价，每个病种扣1.5分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；中医疗效评价不客观，每个病种扣1分。	6
	4.3.5分析、提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。		未开展难点分析工作，每个病种扣3分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣1分。	6
4.4.推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。（18分）	4.4.1实施中医临床路径，并制定实施方案。	查阅1个病种的相关资料。	未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分。	3
	4.4.2医师掌握本专科常见病中医临床路径。	现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。	科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣4分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。	8
	4.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。	抽查3份执行路径病历。	未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。	4
	4.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径实施方案。	查阅上年度相关资料。	未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。	3
4.5开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（15分）	4.5.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。	查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。	未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。	3
	4.5.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。		学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣2分，掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.5分）；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。	4
	4.5.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。	查阅相关资料，检查代表性2份病历。	不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。	4
	4.5.4开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。	查阅相关资料。	未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣2分。	3
	4.5.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理。	查阅相关资料。	未开展收集与整理工作，不得分。	1
4.6开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（12分）	4.6.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。	查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。	专科技术及特色疗法每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。	3
	4.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。		考核不合格，每人扣2分。	4
	4.6.3临床应用的专科中药制剂品种≥3种（针灸、推拿或按摩医院临床应用的专科中药制剂品种≥1种）。	查阅相关资料。	不达标，每少一种，扣1分（针灸、推拿或按摩医院不达标，不得分）。	3
	4.6.4制定专科中药制剂研究计划并实施。		无计划，不得分；未实施，扣1分。	2
4.7建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。（7分)	4.7.1建立重点专科研究室，并有负责人与相应专兼职研究队伍。	查阅相关资料，并现场考查。	无研究室，不得分；负责人不明确，扣1分；无专兼职研究队伍，扣1分。	2
	4.7.2研究室有临床研究规划与年度计划，开展以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作。		无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣2分。	3
	4.7.3有以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的2－3个稳定的研究方向，不断深化临床研究。		研究方向与难点问题和提高中医临床疗效结合不紧密，扣1分；研究方向不稳定，扣1分。	2

 

第七章  文化建设（60分）
 

评价指标		评价方法	评分细则	分值
7.1医院重视中医药文化建设。（6分）	7.1.1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。	查阅相关资料。	无相关会议记录，不得分。	3
	7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实施。	查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。	未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1.5分。	3
7.2医院价值观念体系体现中医药文化。（12分）	7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。	查阅相关资料，并实地考查。	无医院宗旨或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分，扣1.5分。	3
	7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。		无发展战略或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5分。	3
	7.2.3院歌体现中医医院的宗旨。		无院歌或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5分。	3
	7.2.4院训体现中医医院的宗旨。		无院训或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5分。	3
7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（19分）	7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。	现场考核3名中医类别执业医师。	诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。	6
	7.3.2医院员工言语仪表规范。	现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名）。	医院员工言语仪表不规范，每人扣1分。	3
	7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。	查阅相关资料。	无特定礼仪，不得分。	3
	7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。	查阅相关资料。	未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中医医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。	4
	7.3.5编写体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。	查阅相关资料。	未编写读本，不得分；未开展培训，扣1.5分。	3
7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。（23分）	7.4.1庭院建设体现中医药文化。	实地考查。	庭院建设未体现中医药文化，不得分，体现不充分，扣2分。	3
	★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。		门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识，每个区域扣5分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3分；未与科室特色相结合，每科扣2分；中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣5分；宣传不充分，扣3分。	20

 

第二部分  综合服务功能（300分）
                                                                   
第一章  基本要求和医院服务（40分）
 
一、医院设置、功能和任务（5分）
 

评审指标		评审方法	评审细则	分值
1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（3分）	1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。	查阅相关资料。	未体现公益性，不得分。	1
	1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的社会公益项目。		未参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目及边远地区医疗服务援助项目，或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。	1
	1.1.1.3承担政府分配的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。		无制度，扣0.3分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.4分；无保障措施，扣0.3分。	1
1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥300张。（2分）		查阅相关资料。	不符合要求，不得分。	2

 
 
 
二、医院服务（15分）
 

评审指标		评审方法	评审细则	分值
1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（8分）	1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。	查阅相关资料，并实地考查。	诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。	2
	1.2.1.2开展预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例；支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务；完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准；为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。	查阅相关资料，并实地考查。	未开展预约诊疗服务，无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，未建立预约转诊服务，每项扣0.5分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，扣0.5分；无急诊患者收入院制度与流程，扣0.5分；未及时抢救危重患者并办理入院手续，扣0.5分。	3
	1.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。	实地考查。	秩序混乱，每处扣0.5分。	2
	1.2.1.4评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。	查阅相关资料。	未呈下降趋势，扣1分。	1
1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（3分）	★1.2.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。	查阅相关资料，并实地考查。	无检诊、分诊制度，或首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分。	1
	1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。		未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。	1
	1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。	查阅相关资料。	未建立协调机制，扣0.5分；无妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程，扣0.5分。	1
1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2分）	1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。	查阅相关资料，并实地考查。	未公开医疗价格收费标准，扣0.2分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.3分。	0.5
	1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。	查阅相关资料。	无制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。	0.5
	1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。	查阅相关资料，并实地考查。	未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。	1
1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分）		实地考查。	不能提供相关服务，每项扣0.5分。	1.5
1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（0.5分）		查阅相关资料，并实地考查。	无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。	0.5

 
 
 
 
三、应急管理（8分）
 

评审指标		评审方法	评审细则	分值
1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（1分）		查阅相关资料。	无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分。	1
1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分）	1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。	查阅相关资料。	应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。	1
	1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。	查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。	无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。	1
1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分）	1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。	查阅相关资料。	无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。	0.5
	1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。		无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。	0.5
	1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。		无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。	1
1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）		查阅相关资料。	无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。	1
1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）	1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能	查阅相关资料，并访谈3名医务人员。	无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。	1.5
	1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。		未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。	0.5

 

 

第三章  医疗质量（140分）
 
一、医疗质量管理组织与制度（10分）
 

评价指标	评价方法	评分细则	分值
3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（2分）	查阅评审前3年相关资料。	未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。	2
3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（2分）	查阅评审前3年相关资料。	医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.2分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.2分。	2
3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分）	查阅评审前3年相关资料。	无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。	4
3.1.4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分）	查阅评审前3年相关资料。	无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。	2

 
 
 
二、医疗技术管理（15分）
 

评价指标		评价方法	评分细则	分值
3.2.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 （4分）	3.2.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。	查阅评审前3年相关资料，并实地考查。	发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管理资料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。	2
	3.2．1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。	查阅评审前3年相关资料。	对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核无工作记录，或有违规擅自开展医疗技术案例，不得分。	2
3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（2分）		查阅相关资料。	无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分；未落实分级分类管理，扣1.5分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.2分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.2分。	2
3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（3分）	3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。	查阅相关资料。	无预警机制和处置预案，不得分。	1
	3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。		无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技术档案资料不完整，扣1分。	2
3.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（6分）	3.2.4.1制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。	查阅近1年相关资料。	无管理制度、审批程序、项目目录，每项扣1分。	3
	3.2.4.2对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。	查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。	发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分;无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。	3

 

（二）医学影像质量管理（30分）
 

评价指标		评价方法	评分细则	分值
3.3.2.1医学影像（放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（9分）	3.3.2.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。	查阅相关资料，并实地考查。	未取得《放射诊疗许可证》，不得分；X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣1分。	4
	3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。	查阅本年度人事档案。	医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备副主任医师以上专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。	3
	3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。	查阅相关资料，并实地考查。	科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣1分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣1分。	2
3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（9分）	3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。	查阅相关资料，并访谈1名员工。	无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。	2
	3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。	查阅相关资料，并实地考查。	无定期校正和维护记录，扣1分；设备运行完好率＜95%，扣1分。	2
	3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。	查阅相关资料，并实地考查。	未开展，不得分。	2
	3.3.2.2.4大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记录。	查阅上年度相关资料。	大型X线设备检查阳性率＜50%，CT、MRI检查阳性率＜60%，医学影像诊断与手术后符合率＜90%，每项降低5个百分点，扣1分；无分析，扣1分。	3
3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（6分）	3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。	抽查近1年X线影像、超声检查、CT（MRI）各5份报告。	出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.4分；未执行审核制度，每份扣0.4分。	4
	3.3.2.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。	查阅评审前3年相关记录。	未定期召开疑难病例分析与读片会，不得分。	2
3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 （6分）	3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。	查阅相关资料，并实地考查。	无相关制度，或未通过环境评估，不得分。	2
	3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。	实地考查。	无受检者防护措施，扣1分；无工作人员防护措施，扣1分。	2
	3.3.2.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。	查阅相关资料。	无应急预案，不得分；未开展演练，扣1分。	2