附件2：三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）

总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中西医结合医院，民营中西医结合医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分  中西医结合服务功能（650分）

第一章  发挥中西医结合特色优势的措施（30分）

评审指标		评审方法	评审细则	分值
1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效。（3分）		查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。	医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中西医结合为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中西医结合特色优势的措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。	3
1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。（11分）	1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。	查阅评审前3年相关资料。	医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。	2
	1.2.2有发展中医和中西医结合重点专科、学科和加强中西医结合人才培养的具体措施和明确的资金投入。	查阅评审前3年相关资料。	无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。	3
	1.2.3医院对影响中西医结合特色优势发挥和提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），制订针对性措施。	查阅评审前相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。	未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。	3
	1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医和中西医结合人员占医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。	查阅评审前3年相关资料。	未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1.5分。	3
1.3医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。（10分）	1.3.1医院制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度。	查阅相关资料，并访谈有关人员。	未制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。	2
	★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。		科室综合考核目标中无中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。	6
	1.3.3医院实行绩效考核管理,将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。		未实行绩效考核或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。	2
1.4积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。（6分）	1.4.1将对口支援下一级中医医院、中西医结合医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。	查阅上年度相关材料。	未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。	3
	1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医药、中西医结合对口支援工作。	查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。	未开展中医药、中西医结合对口支援工作，不得分。未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。	3

第二章  队伍建设（95分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
2.1.参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）	★2.1.1中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。	查阅本年度人事档案及相关证明材料。	每低于标准1个百分点，扣1分。	10
	2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%。	查阅本年度人事档案及相关证明材料。	每低于标准1个百分点，扣1分。	6
	2.1.3护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。		每低于标准1个百分点，扣1分。	5
	2.1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外），中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总人数比例≥60%。		每个临床科室不符合要求，扣1分。	7
	2.1.5院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%。		每低于标准10个百分点，扣1分。	3
	2.1.6医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药和中西医结合政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。	查阅上年度人事档案及相关证明材料。	院长不符合要求，扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。	6
	2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合人员的比例≥60%。	查阅上年度人事档案及相关证明材料。	每低于标准5个百分点，扣1分。	4
	2.1.8临床科室负责人中中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员比例≥60%。		每低于标准1个百分点，扣1分。	5
	2.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。		每个科室负责人不符合要求，扣1分。	4
2.2制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（15分）	2.2.1制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。	查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。	无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。	3
	2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施并落实。	查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。	年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。	5
	2.2.3医院有中医、中西医结合重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。	查阅相关资料，并访谈相关人员。	无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分。	3
	2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。	查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。	未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。	4
2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30分）	2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。	查阅相关材料。	未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。	6
	2.3.2开展中医住院医师规范化培训。	查阅评审前3年相关材料，并抽查3名医师的培训档案。	未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。	4
	2.3.3开展中医药、中西医结合专业技术人员“三基”培训。		未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。	5
	2.3.4每年承担省级以上中医药继续教育项目≥5项；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。	查阅上年度相关资料。	每年承担省级以上中医药继续教育项目＜5项，每少一项扣1分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，扣1分。	4
	2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。	查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。	未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核每人不符合要求，每人扣2分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。	6
	2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。	抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。	未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。	5

注：中西医结合人员是指具备以下条件之一者：
①具有中医类别中西医结合专业医师资格。
②具有中西医结合专业技术职务任职资格。
③临床类别执业医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。
④具有中医类别中医或民族医专业医师资格，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。

第三章  临床科室建设（165分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合有关规定。（20分）	3.１.1临床科室≥12个（至少设置急诊科、内科、外科、妇（产）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、针灸科、麻醉科、感染性疾病科），医技科室≥8个（药剂科、医学检验科、医学影像科、病理科、输血科、消毒供应室、病案室、营养科）。	查阅相关资料，并实地考查。	每少1个科室，不得分。	10
	3.1.2医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有“中西医结合”字样。	实地考查。	医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。	7
	3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。		不符合要求，不得分。	3
3.2.参照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）	3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。	实地考查。	门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。	5
	3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。	查阅本年度人事档案。	不符合要求，每人扣1分。	3
	3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。	查阅相关资料，并实地考查。	开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。	4
	3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药或中西医结合诊治工作。	抽查本年度5份归档病历。	查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。	5
	3.2.5及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平。	抽查5份讨论病例。	未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。	5
	3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。	查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。	未按要求开展继续教育，每人扣1分。	3
3.3制定并实施常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）	★3.3.1每科制定至少3个以上常见病、中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。	查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。	无中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。	4
	3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。	现场访谈3名中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。	科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。	4
	3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。	抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。	未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。	4
	3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。	查阅评审前3年相关资料。	未对中西医结合优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。	4
	3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中西医结合诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。	查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。	未制定围手术期中西医结合诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病例，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分。	4
3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分）	3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。	查阅1个病种的相关资料。	未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。	3
	3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。	现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）	科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。	7
	3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。	抽查3份运行或归档病历。	无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，每份病历扣0.5分。	3
	3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。	查阅近一年相关资料。	未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。	2
3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（23分）	3.5.1入院记录四诊信息资料完整。	抽查近1年10份归档病历。	四诊信息资料不完整，每份病历扣0.5分。	4
	3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。		理法方药不一致，每份病历扣0.5分。	4
	3.5.3病程记录体现理法方药一致性。		理法方药不一致，每份病历扣0.5分。	5
	3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。		中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。	3
	3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。	抽查近1年20张门诊饮片处方。	处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。	3
	3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。	实地考查并，抽查3份住院电子病历。	未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分，（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。	4
3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分）	3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。	抽查近1年10份归档病历。	使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。	4
	3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。	抽查近1年20张中成药处方	无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。	4
	3.6.3门诊中成药使用剂量用法正确。		剂量、用法错误，每张处方扣0.1分。	2
3.7中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）		现场考核3名中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。	学科带头人或科室负责人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。	9
3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（8分）		查阅设备清单并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。	中医诊疗设备配置未达10类，每少一类，扣2分；未达25种，每少1种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。	8
3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（20分）	3.9.1开展中医诊疗技术项目≥40种。	查阅本年度中医诊疗技术项目清单。	每少1项，扣1分。	10
	★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥7%。	查阅上一年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。	每低于标准1个百分点，扣0.5分。	4
	3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。	抽查3个科室，现场考查。	未设立中医综合治疗室，每个病区扣1分;门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。	4
	3.9.4至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务试点，为病人提供全面、全程、全方位的服务。	实地考查。	未开展，不得分。	2
3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分）	3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥20种。	查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。	无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。	5
	★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥40%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%。	查阅上年度的统计资料，并抽查核实。	每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。	7
	3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥30%。		每低于标准1个百分点，扣0.5分。	3

第六章  中医护理（60分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）	6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。	查阅相关资料并抽查2项措施的落实情况。	无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。	2
	6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。	查阅相关资料。	护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣0.5分。	2
	6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。	实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。	病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。	4
	6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。	查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各3份。	无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。	3
	★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。	抽查3个科室，查阅相关资料并实地考查。	医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。	3
	6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。	查阅上年度相关资料。	未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。	2
	6.1.7制定突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度并落实。	查阅相关资料。	无制度，不得分；未体现中医特色，扣1分；记录不完整，扣1分。	2
	6.1.8建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。	查阅相关资料。	无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。	2
6.2执行《中医护理常规  技术操作规程》，积极开展辨证施护。（20分）	6.2.1制定中医护理常规并组织实施。	现场抽查3个病区的相关资料。	中医护理常规少于3个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。	6
	6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。	抽查2个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。	未开展专科中医特色护理，每个病区扣4分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣2分。	8
	6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。	抽查3份相关记录，并实地考查。	未体现辨证施护内容，每份记录扣2分。	6
6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（20分）	6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。	抽查2名护士现场考核（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。	护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3分，护士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。	5
	6.3.2护士掌握中医护理技术操作。		按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。	10
	6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。	抽查2名护士现场考核。	护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）	5

第七章  文化建设（60分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
7.1医院重视中医药文化建设。（6分）	7.1.1参照执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。	查阅相关资料。	无相关会议记录，不得分。	3
	7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实施。	查阅相关材料，并抽查2项措施的落实情况。	未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1.5分。	3
7.2医院价值观念体系体现中医药文化。（12分）	7.2.1医院宗旨体现中医药文化的价值观念。	查阅相关资料，并实地考查。	无医院宗旨或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分，体现不充分，扣1.5分。	3
	7.2.2医院发展战略体现发展中西医结合事业、提供中西医结合服务的总体定位。		无发展战略或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分，体现不充分，扣1.5分。	3
	7.2.3院歌体现中西医结合医院的宗旨。		无院歌或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分，体现不充分，扣1.5分。	3
	7.2.4院训体现中西医结合医院的宗旨。		无院训或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分，体现不充分，扣1.5分。	3
7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（27分）	7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。	现场考核3名中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。	诊疗行为不规范，每人扣3分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。	9
	7.3.2医院员工言语仪表规范。	现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员、门诊服务台人员各1名）。	医院员工言语仪表不规范，每人扣2分。	5
	7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。	查阅相关资料。	无特定礼仪，不得分。	4
	7.3.4制定体现中西医结合医院特点的规章制度和《员工手册》并开展培训。	查阅相关资料。	未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中西医结合医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。	5
	7.3.5编写体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。	查阅相关资料。	未编写读本，不得分；未开展培训，扣2分。	4
7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中西医结合医院环境形象体系建设。（15分）	7.4.1庭院建设体现中医药文化。	实地考查。	庭院建设未体现中医药文化，不得分，体现不充分，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。	5
	★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药、中西医结合知识，并与所在科室的中西医结合特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。		门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药、中西医结合知识，每个区域扣2.5分；未与科室特色相结合，每科扣1分；中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣2.5分；宣传不充分，扣1分。	10

第二部分  综合服务功能（350分）

第一章  基本要求和医院服务（40分）

一、医院设置、功能和任务（5分）

评审指标		评审方法	评审细则	分值
1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（3分）	1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。	查阅相关资料。	未体现公益性，不得分。	1
	1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的社会公益项目。		未参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目及边远地区医疗服务援助项目，或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。	1
	1.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。		无制度，扣0.3分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.4分；无保障措施，扣0.3分。	1
★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中西医结合医院基本标准。（2分）		查阅相关资料。	不符合要求，不得分。	2

二、医院服务（15分）

评审指标		评审方法	评审细则	分值
1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（8分）	1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。	查阅相关资料，并实地考查。	诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。	2
	1.2.1.2开展预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例；支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务；完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准；为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。	查阅相关资料，并实地考查。	未开展预约诊疗服务，无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，未建立预约转诊服务，每项扣0.5分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，扣0.5分；无急诊患者收入院制度与流程，扣0.5分；未及时抢救危重患者并办理入院手续，扣0.5分。	3
	1.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。	实地考查。	秩序混乱，每处扣0.5分。	2
	1.2.1.4评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。	查阅相关资料。	未呈下降趋势，扣1分。	1
1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。 （3分）	★1.2.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。	查阅相关资料，并实地考查。	无检诊、分诊制度，或首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分。	1
	1.2.2.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。		未实施急诊分区救治，扣0.5分；未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。	1
	1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。	查阅相关资料。	未建立协调机制，扣0.5分；无妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程，扣0.5分。	1
1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2分）	1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。	查阅相关资料，并实地考查。	未公开医疗价格收费标准，扣0.2分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.3分。	0.5
	1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。	查阅相关资料。	无制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。	0.5
	1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。	查阅相关资料，并实地考查。	未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。	1
1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分）		实地考查。	不能提供相关服务，每项扣0.5分。	1.5
1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（0.5分）		查阅相关资料，并实地考查。	无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。	0.5

三、应急管理（8分）

评审指标		评审方法	评审细则	分值
1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（1分）		查阅相关资料。	无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分。	1
1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分）	1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。	查阅相关资料。	应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。	1
	1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。	查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。	无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。	1
1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分）	1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。	查阅相关资料。	无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。	0.5
	1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。		无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。	0.5
	1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。		无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。	1
1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）		查阅相关资料。	无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。	1
1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）	1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能	查阅相关资料，并访谈3名医务人员。	无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。	1.5
	1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。		未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。	0.5

四、临床医学教育（6分）

评审指标	评审方法	评审细则	分值
1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。（2分）	查阅相关资料，并实地考查。	师资不符合要求扣1分；设备设施不符合要求扣1分。	2
1.4.2承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（2分）	查阅相关资料。	未承担教学实习工作，扣1分；无支持教学规划，资金投入和保障制度，扣1分； 无专门部门和专职人员负责教学管理工作，扣0.5分；无相应专业教研组或办公室，无专（兼）职教师，扣0.5分；未承担硕士研究生教育，扣1分。	2
1.4.3承担住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。（1分）	查阅相关资料。	未承担培训任务，或无培训实施方案，不得分；无资金支持，扣0.5分；无专职人员负责培训工作，扣0.5分。	1
1.4.4开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。（1分）	查阅相关资料。	无继续教育规划、实施方案，不得分；未提供培训条件及资金支持，扣0.5分；无专门部门和专人负责，扣0.5分。	1

五、科研及其成果推广（6分）

评审指标		评审方法	评审细则	分值
1.5.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（2分）		查阅评审前3年相关资料，并实地考查。	无鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，扣1分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣1分；无省级以上重点学科或省级重点实验室，扣1分。	2
1.5.2承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。（2分）	1.5.2.1承担各级各类中医药科研项目。有省级以上科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。	查阅评审前3年相关资料。	未承担各级各类中医药科研项目，不得分；未承担省级以上科研项目，扣0.5分；无省级以上科研成果，扣1分；无统计资料和统计分析，扣0.5分。	1.5
	1.5.2.2医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。		配套经费到位率＜90%，不得分。	0.5
1.5.3有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。（1分）		查阅相关资料。	无激励政策，不得分；医院无自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例，扣0.5分。	1
1.5.4依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。（0.5分）		查阅相关资料。	未依法取得相关资质，不得分；未按药物临床管理规范要求开展临床试验，扣0.3分。	0.5
1.5.5 医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。（0.5分）		查阅相关资料。	未按要求开展伦理审查，不得分。	0.5

第二章  患者安全（30分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）	2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。	查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。	未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。	3
	★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。	查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。	无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。	3
	2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。	查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。	无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。	3
	2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。	抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。	未使用“腕带”，每人扣1分。	2
2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）	★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。	查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。	未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。	3
	2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。	查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。	未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。	3
2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）	2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。	查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。	无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。	3
	2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。	抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。	“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分；信息系统不符合要求，扣1分。	3
	2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。	查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。	无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。	2
2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）	2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。	查阅相关资料。	无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。	3
	2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。	查阅相关资料，现场访谈2名护士。	无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。	2

五、病历（案）质量管理（15分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
3.5.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科（室），配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。（2分）		查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。	未设置病案科（室），不得分；无具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作，不得分；未配备相应的设施、设备，扣1分。	2
3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（4分）	3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。	实地考查。	未保存门、急诊患者基本信息，扣0.5分；急诊留观患者未建立病历，扣0.5分。	1
	3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。		无姓名索引系统，扣1分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣1分。	2
	3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。	查阅评审前3年相关资料。	3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归档病历追踪记录，扣0.5分。	1
3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（6分）	3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前病历书写培训覆盖100%，考核合格率100%；住院医师病历检查覆盖率100%；无丙级病历。	查阅评审前3年相关资料。	有丙级病历，不得分；各项指标，每低于标准5个百分点，扣0.5分。	2
	3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。	查阅近1年相关资料。	无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。	1
	3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，主管病案质控管理人员具备主治医师以上专业技术职务任职资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历。	查阅本年度人事档案及相关资料。	无病历质量控制与评价组织，不得分；管理人员资质不符合要求，扣0.5分。	1
	3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。	查阅评审前3年相关资料。	主管部门未定期督导检查，扣1分；未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，扣1分.	2
3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（3分）	3.5.4.1病案编码人员资质符合要求。	查阅本年度人事档案及相关资料。	人员资质不符合要求，不得分。	0.5
	3.5.4.2采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。	查阅相关资料，实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。	无信息系统支持疾病分类，扣0.5分；未按标准进行分类编码，扣0.5分；编码不准确，扣1分。	1.5
	3.5.4.3建立出院病案信息的查询系统。	实地考查，并抽查近1年3份归档病历。	无出院病案信息查询系统，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。	1

第四章  药事管理（30分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（9分）	4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，供药渠道，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。	查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。	无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；药品储备不符合要求，扣0.5分。	1
	4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。	查阅相关资料，并实地考查。	无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1分；无统一警示标志，扣0.5分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣0.5分。	2
	4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。		无管理制度，不得分；制度不完善，每项扣0.2分；安全设施不到位，每处扣0.2分；“麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理，扣1分。	2
	4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。	查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。	无制度和流程，不得分；未落实，每科扣1分。	2
	4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。	查阅上年度相关资料。	无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分。	1
	4.1.6建立完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供技术支持。	实地考查。	无监控系统，不得分；未联网运行，扣0.5分；不能提供合理用药监控信息服务，扣0.5分。	1
4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（7分）	4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。	查阅相关资料，并抽查上年度处方10张。	未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。	1
	4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。	抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。	不符合要求，每张处方扣0.2分，每份病历扣0.2分。	4
	4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。	查阅上年度相关资料。	无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣0.5分；无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分；未定期进行点评或未发布结果，扣0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分。	2
4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（10分）	★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。	查阅相关资料。	组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；未开展培训和考核，不得分。	3
	4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。		未纳入考核指标，不得分。	1
	4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。	查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。	无相关制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每张处方扣0.2分。	1
	4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。	查阅上年度相关资料。	每超过5个百分点，每项指标扣0.5分。	3
	4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。	查阅相关资料。	无抗菌药物采购目录或目录未备案，或无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，不得分；未按照目录进行采购，每种扣0.5分。	2
4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分）	4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。	查阅相关资料，并抽查3份病历。	无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分；无药害事件调查、处理程序，扣1分。	3
	4.4.2有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。	查阅相关资料。	无应急预案或救治药品目录或保障方案，不得分。	1

第五章  护理质量管理（30分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。 （5分）	5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。	查阅相关资料。	管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。	2
	5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。	查阅相关资料。	无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。	1
	5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。	查阅相关资料，并现场考核2名护士。	未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。	2
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分）	5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。	查阅相关资料，并实地考查。	无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数＞8人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。	2
	5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。	查阅上年度相关资料。	无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。	1
	5.2.3对护理人力资源实行人力调配，有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，有保障实施弹性人力资源调配的实施方案，落实到位。	查阅上年度相关资料。	无人员储备，扣1分;无实施方案，扣1分;统一调配不到位，扣1分。	2
5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分）	5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。	查阅相关资料，并考核2名护士。	无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分.	4
	5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。	查阅近1年相关资料，并实地考查。	未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。	2
	5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。		未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。	1
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）	★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。	查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。	无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。	2
	5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥50%。	查阅相关材料，并实地考查。	＜50%，不得分。	1
	5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。	查阅相关资料，并现场考核3名护士。	无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣1分。	3
	5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。	查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。	无常规,不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。	1
	5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。	现场考核2名护士。	不符合要求，每人扣1分。	2
5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分）	5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。	查阅相关资料，并现场考查。	无制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣0.5分；记录不完整，扣0.5分。	1
	5.5.2.手术室护士与手术间之比达到3∶1。	查阅本年度人事档案。	手术室护士与手术间之比未达到3∶1，不得分。	1
	5.5.3消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。	查阅相关资料。	无相关制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。	1
	5.5.4护理部有对特殊护理单元监测改进效果的记录。	查阅近1年相关资料。	无记录，不得分；记录不完整，扣0.5分。	1