附件1：三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）

总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分  中医药服务功能（650分）

第一章  发挥中医药特色优势的措施（30分）

评审指标		评审方法	评审细则	分值
1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）		查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。	医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。	3
1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（11分）	1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。	查阅评审前3年相关资料。	医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。	2
	1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。	查阅评审前3年相关资料。	无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。	3
	1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。	查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。	未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。	3
	1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。	查阅评审前3年相关资料。	未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1.5分。	3
1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 （10分）	1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。	查阅相关资料，并访谈有关人员。	未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。	2
	★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。		科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。	6
	1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。		未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。	2
1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（6分）	1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。	查阅上年度相关资料。	未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。	3
	1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。	查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。	未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。	3

第二章  队伍建设（95分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 分）	★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。	查阅本年度人事档案及相关证明材料。	每低于标准1个百分点，扣1分。	7 5
	2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。	查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。	中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。	4
	2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。	查阅本年度人事档案及相关证明材料。	每低于标准1个百分点，扣1分。	5
	2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。		每低于标准1个百分点，扣1分。	5
	2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。		每个临床科室不符合要求，扣1分。	7
	2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。		每低于标准10个百分点，扣1分。	3
	2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。	查阅上年度人事档案及相关证明材料。	院长不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。	6
	2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。	查阅上年度人事档案及相关证明材料。	每低于标准5个百分点，扣1分。	4
	2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。		每低于标准1个百分点，扣1分。	5
	2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。		临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合要求，每个科室扣1分。	4
2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（15分）	2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。	查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。	无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。	3
	2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。	查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。	年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。	5
	2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。	查阅相关资料，并访谈相关人员。	无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分。	3
	2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。	查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。	未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。	4
2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30分）	2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。	查阅相关资料。	未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。	6
	2.3.2开展中医住院医师规范化培训。	查阅评审前3年相关资料，并抽查3名医师的培训档案。	未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。	4
	2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。		未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。	5
	2.3.4每年承担省级以上中医药继续教育项目≥5项；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。	查阅上年度相关资料。	每年承担省级以上中医药继续教育项目＜5项，每少一项扣1分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，扣1分。	4
	2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。	查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。	未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。	6
	2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。	抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。	未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。	5

第四章  重点专科建设(105分)

评价指标		评价方法	评分细则	分值
4.1省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（25分）	4.1.1省级以上中医重点专科（专病）≥3个，至少有1个国家级中医重点专科。	查阅相关资料，实地考查。	不达标，不得分。	4
	4.1.2专科床位数（不含加床）≥30张。		专科床位数＜30张，每低10%，扣1分。	3
	4.1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。		未按照《中医医院医疗设备配置标准》配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分。	3
	4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。	查阅相关资料。	中医类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人不符合要求，扣1分。	4
	4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。	查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。	辨证论治不准确，每份扣2分。	5
	4.1.6中医治疗率≥60%，优势病种住院中医治疗率≥70%。	查阅上年度统计资料。	中医治疗率＜60%，扣1分；优势病种中医治疗率＜70%，每个病种扣1分。	2
	4.1.7采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应用，提高中医临床疗效。	查阅评审前3年相关资料。	无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。	2
	4.1.8专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。	查阅评审前3年统计资料。	门诊量未逐年增加，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。	2
4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。（13分）	4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。	查阅相关资料。	未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。	2
	4.2.2制定年度重点专科工作计划。	查阅评审前3年相关资料。	未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。	2
	4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。	查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况。	未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。	3
	4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。	查阅相关资料。	未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分，最多扣1分）。	3
	4.2.5研究课题注重解决优势病种中医治疗难点。	查阅相关资料。	研究课题未注重解决优势病种中医治疗难点，每个病种扣1分。	3
4.3．在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。（28分）	★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。	查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料。	无中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。	6
	4.3.2医师掌握本科诊疗方案。	现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。	科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。	6
	★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。	抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。	未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。	6
	4.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。	查阅评审前3年相关资料。	未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.5分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。	5
	4.3.5分析、提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。		未开展难点分析工作，每个病种扣2分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣0.5分。	5
4.4.推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。（12分）	4.4.1实施中医临床路径，并制定实施方案。	查阅1个病种的相关资料。	未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分。	2
	4.4.2医师掌握本专科常见病中医临床路径。	现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。	科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。	5
	4.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。	抽查3份执行路径病历。	未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。	3
	4.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径实施方案。	查阅上年度相关资料。	未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。	2
4.5开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（11分）	4.5.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。	查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。	未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。	2
	4.5.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。		学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分，掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。	3
	4.5.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。	查阅相关资料，检查代表性2份病历。	不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。	3
	4.5.4开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。	查阅相关资料。	未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣1分。	2
	4.5.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理。	查阅相关资料。	未开展收集与整理工作，不得分。	1
4.6开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（11分）	4.6.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。	查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。	专科技术及特色疗法每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。	3
	4.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。		考核不合格，每人扣2分。	4
	4.6.3临床应用的专科中药制剂品种≥3种。	查阅相关资料。	少于3个品种，每少一种，扣1分。	3
	4.6.4制定专科中药制剂研究计划并实施。		无计划，不得分；未实施，扣0.5分。	1
4.7建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。（5分)	4.7.1建立重点专科研究室，并有负责人与相应专兼职研究队伍。	查阅相关资料，并现场考查。	无研究室，不得分；负责人不明确，扣1分；无专兼职研究队伍，扣1分。	2
	4.7.2研究室有临床研究规划与年度计划，开展以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作。		无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1分。	2
	4.7.3有以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的2－3个稳定的研究方向，不断深化临床研究。		研究方向与难点问题和提高中医临床疗效结合不紧密，扣0.5分；研究方向不稳定，扣0.5分。	1

评价指标		评价方法	评分细则	分值
6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）	6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。	查阅相关资料并抽查2项措施的落实情况。	无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。	2
	6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。	查阅相关资料。	护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣0.5分。	2
	6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。	实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。	病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。	4
	6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。	查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各3份。	无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。	3
	★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。	抽查3个科室，查阅相关资料并实地考查。	医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。	3
	6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。	查阅上年度相关资料。	未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。	2
	6.1.7制定突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度并落实。	查阅相关资料。	无制度，不得分；未体现中医特色，扣1分；记录不完整，扣1分。	2
	6.1.8建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。	查阅相关资料。	无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。	2
6.2执行《中医护理常规  技术操作规程》，积极开展辨证施护。（20分）	6.2.1制定中医护理常规并组织实施。	现场抽查3个病区的相关资料。	中医护理常规少于3个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。	6
	6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。	抽查2个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。	未开展专科中医特色护理，每个病区扣4分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣2分。	8
	6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。	抽查3份相关记录，并实地考查。	未体现辨证施护内容，每份记录扣2分。	6
6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（20分）	6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。	抽查2名护士现场考核（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。	护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3分，护士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。	5
	6.3.2护士掌握中医护理技术操作。		按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。	10
	6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。	抽查2名护士现场考核。	护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）	5

第七章  文化建设（60分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
7.1医院重视中医药文化建设。（6分）	7.1.1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。	查阅相关资料。	无相关会议记录，不得分。	3
	7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实施。	查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。	未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1.5分。	3
7.2医院价值观念体系体现中医药文化。（12分）	7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。	查阅相关资料，并实地考查。	无医院宗旨或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分，扣1.5分。	3
	7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。		无发展战略或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5分。	3
	7.2.3院歌体现中医医院的宗旨。		无院歌或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5分。	3
	7.2.4院训体现中医医院的宗旨。		无院训或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5分。	3
7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（19分）	7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。	现场考核3名中医类别执业医师。	诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。	6
	7.3.2医院员工言语仪表规范。	现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名）。	医院员工言语仪表不规范，每人扣1分。	3
	7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。	查阅相关资料。	无特定礼仪，不得分。	3
	7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。	查阅相关资料。	未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中医医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。	4
	7.3.5编写体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。	查阅相关资料。	未编写读本，不得分；未开展培训，扣1.5分。	3
7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。（23分）	7.4.1庭院建设体现中医药文化。	实地考查。	庭院建设未体现中医药文化，不得分，体现不充分，扣2分。	3
	★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。		门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识，每个区域扣5分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3分；未与科室特色相结合，每科扣2分；中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣5分；宣传不充分，扣3分。	20

第八章  “治未病”服务（55分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
8.1为发展“治未病”服务提供支撑。（5分）	8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标。	查阅相关资料。	医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展“治未病”服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣1分。	2
	8.1.2医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。	查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况。	医院未制定开展“治未病”服务的工作计划，不得分；具体措施未落实，每项扣2分；部分落实，每项扣1分。	3
8.2按照“治未病”服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。（21分）	★8.2.1具有提供“治未病”服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。	查阅相关资料，实地考查。	无“治未病”服务提供平台，无明确区域划分，或区域不足4个，不得分。	5
	8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于6人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。	查阅本年度人事档案及相关证明材料。	医护人员配备不足6人，或中医类别人员＜70%，或无副主任专业技术职务任职资格的医师，不得分。	6
	8.2.3设备配置满足“治未病”服务需要。配置健康状态信息采集、健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健康干预等设备。	查阅科室设备清单，并实地考查。	未配备健康状态信息采集、健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健康干预等设备，每少一项，扣1分。	6
	8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。	查阅相关资料。	无工作制度，扣2分；无服务规范，扣2分；无技术操作规范，扣2分；各类制度、规范不全，每项扣1分。	4
8.3按照要求规范提供“治未病”服务。（18分）	8.3.1提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。	查阅评审前3年相关材料，并实地考查。	未提供服务，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。	3
	8.3.2建立健康管理数据库。		未建立数据库，不得分；不能提供原始材料，扣2分。	4
	8.3.3开展中医体检和评估。		未开展中医体检和评估，不得分；中医体检和评估不到位，扣1分。	3
	8.3.4提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。		未提供中医干预服务，不得分；服务不到位，扣2分。	3
	8.3.5开展“治未病”服务效果评估（如健康改善情况、服务满意度评价等的资料收集）。		未开展效果评估工作，不得分；开展不到位，扣2分。	5
8.4积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。（11分）	8.4.1积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。	查阅相关资料，并实地考查。	未开展，不得分；＜5项，每少1项，扣1分。	6
	8.4.2技术应用符合相关规范。		技术应用不规范，每项扣1分。	5

第二部分  综合服务功能（350分）

第一章  基本要求和医院服务（40分）

一、医院设置、功能和任务（5分）

评审指标		评审方法	评审细则	分值
1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（3分）	1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。	查阅相关资料。	未体现公益性，不得分。	1
	1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的社会公益项目。		未参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目及边远地区医疗服务援助项目，或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。	1
	1.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。		无制度，扣0.3分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.4分；无保障措施，扣0.3分。	1
★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。（2分）		查阅相关资料。	不符合要求，不得分。	2

二、医院服务（15分）

评审指标		评审方法	评审细则	分值
1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（8分）	1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。	查阅相关资料，并实地考查。	诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。	2
	1.2.1.2开展预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例；支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务；完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准；为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。	查阅相关资料，并实地考查。	未开展预约诊疗服务，无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，未建立预约转诊服务，每项扣0.5分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，扣0.5分；无急诊患者收入院制度与流程，扣0.5分；未及时抢救危重患者并办理入院手续，扣0.5分。	3
	1.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。	实地考查。	秩序混乱，每处扣0.5分。	2
	1.2.1.4评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。	查阅相关资料。	未呈下降趋势，扣1分。	1
1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（3分）	★1.2.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。	查阅相关资料，并实地考查。	无检诊、分诊制度，或首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分。	1
	1.2.2.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。		未实施急诊分区救治，扣0.5分；未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。	1
	1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。	查阅相关资料。	未建立协调机制，扣0.5分；无妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程，扣0.5分。	1
1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2分）	1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。	查阅相关资料，并实地考查。	未公开医疗价格收费标准，扣0.2分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.3分。	0.5
	1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。	查阅相关资料。	无制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。	0.5
	1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。	查阅相关资料，并实地考查。	未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。	1
1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分）		实地考查。	不能提供相关服务，每项扣0.5分。	1.5
1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（0.5分）		查阅相关资料，并实地考查。	无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。	0.5

三、应急管理（8分）

评审指标		评审方法	评审细则	分值
1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（1分）		查阅相关资料。	无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分。	1
1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分）	1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。	查阅相关资料。	应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。	1
	1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。	查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。	无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。	1
1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分）	1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。	查阅相关资料。	无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。	0.5
	1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。		无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。	0.5
	1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。		无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。	1
1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）		查阅相关资料。	无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。	1
1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）	1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能	查阅相关资料，并访谈3名医务人员。	无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。	1.5
	1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。		未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。	0.5

四、临床医学教育（6分）

评审指标	评审方法	评审细则	分值
1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。（2分）	查阅相关资料，并实地考查。	师资不符合要求扣1分；设备设施不符合要求扣1分。	2
1.4.2承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（2分）	查阅相关资料。	未承担教学实习工作，扣1分；无支持教学规划，资金投入和保障制度，扣1分； 无专门部门和专职人员负责教学管理工作，扣0.5分；无相应专业教研组或办公室，无专（兼）职教师，扣0.5分；未承担硕士研究生教育，扣1分。	2
1.4.3承担住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。（1分）	查阅相关资料。	未承担培训任务，或无培训实施方案，不得分；无资金支持，扣0.5分；无专职人员负责培训工作，扣0.5分。	1
1.4.4开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。（1分）	查阅相关资料。	无继续教育规划、实施方案，不得分；未提供培训条件及资金支持，扣0.5分；无专门部门和专人负责，扣0.5分。	1

第二章  患者安全（30分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）	2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。	查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。	未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。	3
	★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。	查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。	无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。	3
	2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。	查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。	无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。	3
	2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。	抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。	未使用“腕带”，每人扣1分。	2
2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）	★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。	查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。	未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。	3
	2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。	查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。	未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。	3
2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）	2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。	查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。	无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。	3
	2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。	抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。	“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分；信息系统不符合要求，扣1分。	3
	2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。	查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。	无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。	2
2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）	2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。	查阅相关资料。	无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。	3
	2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。	查阅相关资料，现场访谈2名护士。	无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。	2

第三章  医疗质量（190分）

一、医疗质量管理组织与制度（10分）

评价指标	评价方法	评分细则	分值
3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（2分）	查阅评审前3年相关资料。	未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。	2
3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（2分）	查阅评审前3年相关资料。	医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.2分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.2分。	2
3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分）	查阅评审前3年相关资料。	无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。	4
3.1.4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分）	查阅评审前3年相关资料。	无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。	2

二、医疗技术管理（15分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
3.2.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 （4分）	3.2.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。	查阅评审前3年相关资料，并实地考查。	发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管理资料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。	2
	3.2．1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。	查阅评审前3年相关资料。	对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核无工作记录，或有违规擅自开展医疗技术案例，不得分。	2
3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（2分）		查阅相关资料。	无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分；未落实分级分类管理，扣1.5分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.2分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.2分。	2
3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（3分）	3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。	查阅相关资料。	无预警机制和处置预案，不得分。	1
	3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。		无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技术档案资料不完整，扣1分。	2
3.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（6分）	3.2.4.1制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。	查阅近1年相关资料。	无管理制度、审批程序、项目目录，每项扣1分。	3
	3.2.4.2对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。	查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。	发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分;无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。	3

三、医技科室质量管理（55分）

（一）临床检验质量管理（20分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（4分）	3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。	查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。	未集中设置、统一管理，不得分。	1
	3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院或具备资质的独立的检验机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。	查阅相关资料，并实地考查。	临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。	1
	3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。	实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。	不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。	1
	3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。	查阅相关资料，并实地考查。	检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。	1
3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）	3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。	查阅相关资料。	无制度和流程，或无安全记录，不得分。	1
	3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。	查阅相关资料，并实地考查。	分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。	2
	3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。	查阅相关资料，并实地考查。	实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求或未制定应急预案，不得分；无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。	1
	3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。	查阅相关资料。	无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。	1
	3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。	查阅相关资料，并实地考查。	无实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。	1
	3.3.1.2.6实验室建立微生物菌种、毒株管理规定，并安排专人管理。	查阅相关资料。	无微生物菌种、毒株管理规定与流程，或无样品收集、取用过程记录，或无相应的应急预案，或无专人管理，每项扣0.5分。	1
3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分）		查阅相关资料。	资质不符合要求，每人扣0.2分；分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员未持证上岗，每人扣0.2分。无具有相关资质的专业人员负责结果解释工作，扣0.5分。	1
3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）		查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。	未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控和室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。	5
3.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分）		查阅相关资料，现场访谈1名相关人员并实地考查。	无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和途径不通畅，扣0.5分。	1
3.3.1.6成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分）		查阅评审前3年相关资料。	无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。	2

（三）医学影像质量管理（20分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
3.3.3.1医学影像（放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分）	3.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。	查阅相关资料，并实地考查。	未取得《放射诊疗许可证》，不得分；X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣1分。	3
	3.3.3.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。	查阅本年度人事档案。	医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备副主任医师以上专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。	2
	3.3.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。	查阅相关资料，并实地考查。	科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。	1
3.3.3.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（6分）	3.3.3.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。	查阅相关资料，并访谈1名员工。	无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。	2
	3.3.3.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。	查阅相关资料，并实地考查。	无定期校正和维护记录，扣0.5分；设备运行完好率＜95%，扣0.5分。	1
	3.3.3.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。	查阅相关资料，并实地考查。	未开展，不得分。	1
	3.3.3.2.4大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记录。	查阅上年度相关资料。	大型X线设备检查阳性率＜50%，CT、MRI检查阳性率＜60%，医学影像诊断与手术后符合率＜90%，每项降低5个百分点，扣1分；无分析，扣1分。	2
3.3.3.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（4分）	3.3.3.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。	抽查近1年X线影像、超声检查、CT（MRI）各5份报告。	出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。	3
	3.3.3.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。	查阅评审前3年相关记录。	未定期召开疑难病例分析与读片会，不得分。	1
3.3.3.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 （4分）	3.3.3.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。	查阅相关资料，并实地考查。	无相关制度，或未通过环境评估，不得分。	1
	3.3.3.4.2有受检者和工作人员防护措施。	实地考查。	无受检者防护措施，扣0.5分；无工作人员防护措施，扣0.5分。	1
	3.3.3.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。	查阅相关资料。	无应急预案，不得分；未开展演练，扣1分。	2

四、其他科室质量管理（95分）

（一）手术治疗管理（15分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
3.4.1.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（2分）	3.4.1.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。	查阅相关资料，并抽查2名医师。	无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。	1
	3.4.1.1.2制定手术医师定期能力评价和再授权制度,并落实。	查阅相关资料。	无制度，不得分；无评价及再授权记录，扣0.5分。	1
3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。（2分）	3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。	查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。	无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。	1
	3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。		无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。	1
3.4.1.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（3分）	3.4.1.3.1落实患者知情同意管理的相关制度与程序。	查阅相关资料。	无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。	1
	3.4.1.3.2手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。	抽查近1年3份手术病历（不同科室）。	应签署知情同意书而未签署，不得分；知情同意谈话未由手术医师进行，每份扣0.5分；谈话内容不完整，每份扣0.5分。	1
	3.4.1.3.3肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。		术中需要调整方式未签署知情同意书，每份扣0.5分。	1
3.4.1.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（2分）	3.4.1.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。	查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。	无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.3分。	1
	3.4.1.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。	查阅相关资料。	无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣0.5分。	1
3.4.1.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（1分）		查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。	无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。	1
3.4.1.6手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（2分）	3.4.1.6.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。	抽查近1年3份手术病历（不同科室）。	未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。	1
	3.4.1.6.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。	查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。	无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。	1
3.4.1.7成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（3分）	3.4.1.7.1成立科室质量管理小组，有明确的质量与安全指标，定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。	查阅相关资料，抽查1个手术科室。	未成立管理小组，不得分；未制定质量安全指标，扣0.5分；未开展定期质量评价扣0.5分。	1
	3.4.1.7.2有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。		无相关管理制度与流程，不得分；未纳入手术科室质量评价指标，扣0.5分；未将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，扣1分。	2

（二）麻醉治疗管理（15分）

评价指标			评价方法	评分细则	分值
3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。（2分）	3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。		查阅相关资料。	无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣0.5分。	1
	3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。			人员配备不能满足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。	1
3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。 （2分）	3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。		查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。	无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.3分。	1
	3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。			医师资质不符合要求，每份扣0.3分。	1
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（1分）			抽查近1年3份手术病历（不同科室）。	无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.3分。	1
3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（2.5分）		3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。	查阅相关资料。	无相关规范，不得分。	0.5
		3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。	抽查近1年3份病历（不同科室）。	未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.3分。	1
		3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。	查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。	无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.3分。	1
3.4.2.5设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。（4.5分）		3.4.2.5.1设立麻醉后复苏室，床位及人员配置（至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师）合理，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。	查阅相关资料、实地考查，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。	无麻醉后复苏室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人员配备不合理，扣1分。	2
		3.4.2.5.2制定麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实；患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。		无标准与流程，不得分；未执行，每份扣0.5分；无记录，每份扣0.5分。	2.5
3.4.2.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。（1分）			查阅相关资料。	无规范与流程，不得分。	1
3.4.2.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（1分）			查阅相关资料，并抽查近1年3份手术输血病历。	未开展自体输血，扣0.5分；手术病例输血不合理，每例扣0.5分。	1
3.4.2.8成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。（1分）			查阅相关资料。	未成立管理小组，不得分；无工作记录，扣0.5分。	1

（三）重症医学科管理（20分）

评价指标		评价方法	评价细则	分值
3.4.3.1科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求。（7分）	3.4.3.1.1.每床使用面积≥15平方米，床间距≥1米，最少配备一个单间。	查阅相关资料，并实地考查。	每床使用面积不符合要求，扣0.2分，床间距不符合要求，扣0.2分，无单间，扣0.1分。	0.5
	3.4.3.1.2有专人负责设备维护，设备设施处于备用完好状态；信息系统能够及时传递检验、影像等医技检查信息。		无专人负责，扣0.5分；设备设施不在备用状态，扣0.5分；信息系统不能达到要求，扣0.5分。	1
	3.4.3.1.3重症医学床位占医院总床位≥1%，保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应急使用。		低于1%，不得分；床位使用未达到要求，扣0.3分。	0.5
	3.4.3.1.4医师人数与床位数之比不低于0.8∶1，护理人员人数与床位数之比不低于2.5～3∶1。	查阅本年度人事档案及相关资料。	医师人数不达标，扣0.5分；护理人员不达标，扣0.5分。	1
	3.4.3.1.5科主任具有副高级以上专业技术职务任职资格；护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。		科主任任职资格不符合要求，扣0.5分；护士长任职资格不符合要求，扣0.5分。	1
	3.4.3.1.6医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。	抽查医师及护士各2人。	医护人员未经过专业培训，不得分；不能熟练、正确操作设备，每人扣1分；心肺复苏不熟练，每人扣1分。	3
3.4.3.2制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（5分）	3.4.3.2.1制定科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有抗菌药物使用与管理的相关规定；有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。	查阅相关资料。	无规章制度，不得分；无岗位职责，扣0.5分；无相关技术规范、操作规程，扣0.5分；无抗菌药物使用与管理的相关规定，扣0.3分；无储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程，扣0.3分。	1
	3.4.3.2.2有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程,转入转出患者与标准的符合率≥90%。	查阅相关资料,抽查上年度5份归档病历。	无标准及流程，不得分；转入转出患者与标准不相符，每份扣0.5分。	2
	3.4.3.2.3对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%。	抽查5份运行病历或归档病历。	未实行疾病严重程度评估，每份扣0.5分。	2
3.4.3.3对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 （3分）	3.4.3.3.1制定医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序;医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。	查阅评审前3年相关资料。	无相关制度与程序，不得分；医护人员未进行培训及考核，扣0.5分；未实行高风险技术操作授权、评估和再授权管理，扣0.5分；护理员、保洁员未经过培训及考核，扣0.5分。	1
	3.4.3.3.2有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。	查阅上年度相关资料。	无多学科协作与支持机制，不得分；无多学科联合查房、病例讨论等原始记录，扣0.5分。	1
	3.4.3.3.3患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。	抽查3份运行病历。	不符合要求，每份扣0.5分。	1
3.4.3.4制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（3分）	3.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施。	查阅相关资料，并抽查2名医护人员。	医护人员手卫生不符合要求，每人扣0.5分；无相应设备，扣0.3分；无消毒剂有效浓度范围、物品浸泡时间等消毒剂管理规定，扣0.5分；无医疗废物管理相关规定及措施，扣0.5分。	1
	3.4.3.4.2制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，有对医院感染管理定期分析、评价。	查阅相关资料。	无相关制度及措施，不得分；未进行分析、评价，扣0.5分。	1
	3.4.3.4.3落实抗菌药物临床使用相关规定。	抽查上年度5份归档病历。	抗菌药物使用不符合相关规定，每份扣0.5分。	1
3.4.3.5成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。（2分）	3.4.3.5.1有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。	查阅上年度相关资料。	无质量与安全管理小组，不得分；无工作职责、工作计划和工作记录，每项扣0.5分。	1
	3.4.3.5.2制定明确的质量与安全指标（如：非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。		无明确的质量与安全指标，不得分；无定期检查、分析记录，扣0.5分；未体现持续改进，扣0.5分。	1

（四）感染性疾病管理(10分)

评价指标		评价方法	评分细则	分值
3.4.4.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（1分）		查阅相关资料。	无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣0.5分；未开展相关制度、规范培训，扣0.5分。	1
3.4.4.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。（3分）	3.4.4.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施。	查阅相关资料，并实地考查。	未独立设置感染性疾病科，不得分；布局不合理、三区划分不符合要求，扣1分；无独立的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室，每项扣0.5分。	1
	3.4.4.2.2人员配备应符合国家有关规定，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。	查阅相关资料。	科主任不具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格，护士长不具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，每人扣0.5分；未进行岗前培训，不得分；无考核记录，扣0.3分。未成立专家组，，扣0.5分。	1.5
	3.4.4.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。	实地考查。	未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣0.3分。	0.5
3.4.4.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。 （3分）	3.4.4.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。	实地考查，并抽查2名医务人员。	消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。	1
	3.4.4.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。	实地考查。	无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1分。	2
3.4.4.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（2分）		查阅评审前3年相关资料。	无报告制度，不得分，制度不完善，扣1分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣1分。	2
3.4.4.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1分）	3.4.4.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。	查阅近1年相关资料。	未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。	0.5
	3.4.4.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。		未开展，不得分。	0.5

（六）医院感染管理(20分)

评价指标		评价方法	评分细则	分值
3.4.6.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分）	3.4.6.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。	查阅相关资料。	未设置独立的医院感染管理部门，不得分；职责不明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有副高级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分。	1
	3.4.6.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。	查阅相关资料。	无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。	2
3.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（0.5分）		查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。	未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.3分。	0.5
3.4.6.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（4.5分）	3.4.6.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。	查阅相关资料。	专职人员或监测设施配备不符合规定，扣1分；医院感染监测不符合要求，扣0.5分；无监测记录与分析报告，扣0.5分。	2
	3.4.6.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。	查阅相关资料，并实地考查。	未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣0.5分。	1.5
	3.4.6.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。	查阅相关资料。	无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。	1
3.4.6.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分）		查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。	无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人扣0.5分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。	2
3.4.6.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（3分）	★3.4.6.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。	查阅评审前3年相关资料，并实地考查。	无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；未实施监管或无改进，扣0.5分。	1
	3.4.6.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。	查阅评审前3年相关资料。	无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，不得分；无牵头部门或分工不明确，扣0.5分；微生物室未定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常见分离细菌菌株及其药敏情况，扣0.5分。	1
	3.4.6.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。	查阅评审前3年相关资料。	未开展培训，不得分。	1
3.4.6.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（2分）	3.4.6.6.1建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。	查阅相关资料。	无管理组织与制度，不得分。	1
	3.4.6.6.2建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。	查阅相关资料，并抽查1名重点部门（ICU、急诊、呼吸科等）医师。	无监测及预警机制，或无干预措施，不得分；医师对科室前五位的感染病原微生物及耐药率不知晓，扣0.5分；无临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析，扣0.5分。	1
3.4.6.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（3分）	3.4.6.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。	查阅相关资料，并实地考查。	无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣0.5分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣0.5分。	1
	3.4.6.7.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。	查阅相关资料，并实地考查。	设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范，每项扣0.5分。	1
	3.4.6.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。	查阅近1年相关资料，并实地考查。	无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每项扣0.5分。	1
3.4.6.8医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（2分）	3.4.6.8.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。	查阅评审前3年相关资料。	未开展监测工作，不得分；未定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣0.5分；未提出改进建议，扣0.5分。	1
	3.4.6.8.2按照要求上报医院感染监测信息。	查阅近1年相关资料。	未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。	1

五、病历（案）质量管理（15分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
3.5.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科（室），配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。（2分）		查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。	未设置病案科（室），不得分；无具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作，不得分；未配备相应的设施、设备，扣1分。	2
3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（4分）	3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。	实地考查。	未保存门、急诊患者基本信息，扣0.5分；急诊留观患者未建立病历，扣0.5分。	1
	3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。		无姓名索引系统，扣1分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣1分。	2
	3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。	查阅评审前3年相关资料。	3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归档病历追踪记录，扣0.5分。	1
3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（6分）	3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前病历书写培训覆盖100%，考核合格率100%；住院医师病历检查覆盖率100%；无丙级病历。	查阅评审前3年相关资料。	有丙级病历，不得分；各项指标，每低于标准5个百分点，扣0.5分。	2
	3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。	查阅近1年相关资料。	无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。	1
	3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，主管病案质控管理人员具备主治医师以上专业技术职务任职资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历。	查阅本年度人事档案及相关资料。	无病历质量控制与评价组织，不得分；管理人员资质不符合要求，扣0.5分。	1
	3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。	查阅评审前3年相关资料。	主管部门未定期督导检查，扣1分；未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，扣1分.	2
3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（3分）	3.5.4.1病案编码人员资质符合要求。	查阅本年度人事档案及相关资料。	人员资质不符合要求，不得分。	0.5
	3.5.4.2采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。	查阅相关资料，实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。	无信息系统支持疾病分类，扣0.5分；未按标准进行分类编码，扣0.5分；编码不准确，扣1分。	1.5
	3.5.4.3建立出院病案信息的查询系统。	实地考查，并抽查近1年3份归档病历。	无出院病案信息查询系统，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。	1

第五章  护理质量管理（30分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。 （5分）	5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。	查阅相关资料。	管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。	2
	5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。	查阅相关资料。	无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。	1
	5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。	查阅相关资料，并现场考核2名护士。	未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。	2
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分）	5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。	查阅相关资料，并实地考查。	无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数＞8人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。	2
	5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。	查阅上年度相关资料。	无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。	1
	5.2.3对护理人力资源实行人力调配，有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，有保障实施弹性人力资源调配的实施方案，落实到位。	查阅上年度相关资料。	无人员储备，扣1分;无实施方案，扣1分;统一调配不到位，扣1分。	2
5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分）	5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。	查阅相关资料，并考核2名护士。	无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分.	4
	5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。	查阅近1年相关资料，并实地考查。	未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。	2
	5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。		未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。	1
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）	★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。	查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。	无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。	2
	5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥50%。	查阅相关材料，并实地考查。	＜50%，不得分。	1
	5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。	查阅相关资料，并现场考核3名护士。	无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣1分。	3
	5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。	查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。	无常规,不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。	1
	5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。	现场考核2名护士。	不符合要求，每人扣1分。	2
5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分）	5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。	查阅相关资料，并现场考查。	无制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣0.5分；记录不完整，扣0.5分。	1
	5.5.2.手术室护士与手术间之比达到3∶1。	查阅本年度人事档案。	手术室护士与手术间之比未达到3∶1，不得分。	1
	5.5.3消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。	查阅相关资料。	无相关制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。	1
	5.5.4护理部有对特殊护理单元监测改进效果的记录。	查阅近1年相关资料。	无记录，不得分；记录不完整，扣0.5分。	1

第六章  医院管理（30分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
6.1依法开展执业活动。 （5分）	6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，按照规定申请医疗机构年度校验。	查阅相关资料，并实地考查。	未取得《医疗机构执业许可证》，或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记，或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致，或未经年度校验，不得分。	1
	★6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。	查阅相关资料。	未根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动，或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求，或无医疗技术准入及监督管理的相关制度，或评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故，不得分。	2
	★6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。	查阅本年度人事档案及相关证明材料，抽查5名专业技术人员资料进行现场核准。	未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，或发现违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分;卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣1分；实习生、研究生、进修生执业管理资料不完整，扣1分。	2
6.2加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。（5分）	6.2.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定长期规划和年度工作计划。	查阅评审前3年相关资料，抽查计划中2项措施的落实情况。	未制定规划和年度工作计划，不得分；措施未落实，每项扣0.5分。	1
	6.2.2成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。	查阅相关资料。	未成立领导小组，扣0.3分；领导小组未定期召开信息化建设会议，扣0.3分；无信息管理专职机构或专人负责，扣0.3分；未制定相关管理制度，扣0.3分；未建立协调机制，扣0.3分。	1
	6.2.3医院信息系统符合国家相关标准和规范，有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。按要求使用相关财务软件，实现会计电算化。	实地考查。	信息化建设不符合标准和规范，扣1分；无医院管理信息系统、或无医院资源管理信息系统以及相关子系统、或无临床信息系统（CIS），扣0.5分；未建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台，扣1分；未实现会计电算化，扣0.5分。	2
	6.2.4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。加强信息系统运行维护。	查阅相关资料，并实地考查。	未制定信息系统安全措施和应急处理预案，扣0.3分；未实行权限分级管理，扣0.3分；无安全监管记录，扣0.3分；国家信息安全等级保护制度措施未落实，扣0.3分；无信息系统运行维护相关记录，扣0.3分。	1
6.3加强财务与价格管理，规范医院经济运行。（7分）	6.3.1建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。	查阅相关资料。	未建立决策机制和程序，不得分；未制定集体决策制度和责任追究制度，扣1分。	2
	6.3.2实行成本核算，降低运行成本。	查阅上年度相关资料。	未制定成本核算制度、实施方案和流程，不得分；未设置专职成本核算员，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。	1
	6.3.3全面落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。	查阅相关资料，并实地考查。	未建立价格公示制度，扣1分；价格公示未及时更新，扣0.5分；未建立医院内部医药价格监管规范，扣0.5分；无价格监管自查记录，扣0.5分；无收费投诉记录，扣0.5分。	1.5
	6.3.4执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。	查阅上年度相关资料，抽查药品和高值耗材招标采购的审批资料。	未制定药品及高值耗材采购制度和流程，不得分；审批程序不规范，每种扣0.5分；无主管部门对招标采购进行全程管理，扣0.5分。	1
	6.3.5按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。	查阅上年度相关资料。	无医院预算管理制度，不得分；无预算制度执行情况监管记录，扣0.3分；无预算执行情况分析报告，扣0.3分。	1
	6.3.6 医院制定财务人员培养计划，按照规定设立总会计师。	查阅相关资料。	无财务人员培养计划，不得分；未按照规定设立总会计师，扣0.3分。	0.5
6.4成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。（7分）	6.4.1成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责、工作制度和设备论证、采购、使用、保养、维修、资产处置制度与措施。	查阅相关资料，抽查2份评审周期内50万元以上大型设备购置计划、论证和审批程序的相关资料；抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录。	未成立医学装备管理部门，扣1分；未制定相关工作制度与岗位职责，扣0.5分；无管理部门会议记录，扣0.5分；抽查设备相关资料不符合要求，每项扣0.5分。	2
	6.4.2按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制度。	查阅相关资料，抽查2种大型设备（CT、MRI、X光机、超声诊断仪等）的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料。	未制定医学装备购置论证相关制度与决策程序，扣0.5分；未建立医学装备档案管理制度与完整的档案资料，扣0.5分；无大型设备单机成本核算资料，扣0.5分；使用人员资质不符合要求，扣0.3分。	1
	6.4.3建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，建立全院应急调配机制。	查阅相关资料。	未制定保障设备的管理制度与规范，不得分；主管部门未对医学装备实行统一的保障管理，扣0.5分；未建立全院应急调配机制，扣0.5分。	1
	★6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。	实地考查。	急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态，或无急救、生命支持类装备监管记录，不得分。	2
	6.4.5加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。	查阅评审前3年相关资料。	未制定管理制度与程序，扣0.5分；无采购记录、使用记录、监督检查记录，扣0.5分；未制定相关不良事件监测与报告制度与程序，扣0.5分；无监管情况与不良事件的分析报告，扣0.5分。	1
6.5实行院务公开，积极开展医院社会评价。（6分）	6.5.1医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。	查阅评审前3年相关资料。	“三重一大”事项未经集体讨论、集体决策，不得分；未按管理权限和规定报批与公示，不得分。	2
	6.5.2按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院向社会及患者公开信息。	查阅上年度相关资料，并实地考查。	未制定医院信息公开工作制度与程序，扣0.5分；无院务公开领导小组会议记录，扣0.5分；未公开信息，扣0.5分。	1
	6.5.3按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。	查阅上年度相关资料，并实地考查。	未开展院务公开工作，不得分；院务公开内容不符合要求，扣0.5分；无院务公开投诉信箱，扣0.5分。	1
	6.5.4动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。	查阅上年度相关资料。	无职工参与院务公开，不得分；无院务公开的相关记录，扣0.5分；无职代会民主评议领导的资料，扣0.5分。	1
	6.5.5按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。	查阅评审前3年相关资料。	未制定患者满意度期测评指标体系，或未开展患者满意度测评，不得分；未定期开展（至少每年一次），扣0.5分；未对社会评价活动结果进行分析和反馈，或无改进措施，扣0.5分。	1